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1、特种设备事故报告和调查处理导则（征求意见稿）1总贝I1.1 目的和依据为规范特种设备事故信息报告、调查处理和统计分析工作，确保工作的及时性、科学性与准确性，根据中华人民共和国特种设备安全法特种设备安全监察条例和特种设备事故报告和调查处理规定，制定本导则。1.2 适用范围本导则适用于特种设备事故报告和调查处理规定范围内特种设备事故的信息报告、调查处理和统计分析等相关工作。1.3 工作机构国家和地方各级市场监管部门，依据本导则开展特种设备事故的信息报告、调查处理和统计分析工作，其委托的特种设备事故调查处理机构，可以承担事故信息报告、事故调查、统计分析的具体工作。1.4 相关术语及含义本导则相关术语
2、及含义见附件Ao1.1 定义、分级及相关事故1.2 事故定义及特征特种设备事故定义按照特种设备事故报告和调查处理规定确定。（1）特种设备事故，是指列入特种设备目录的特种设备因其本体原因及其安全装置或者附件损坏、失效，或者特种设备相关人员违反特种设备法律法规规章、安全技术规范造成的事故；（2）导致事故的诱因，属于特种设备本体及其安全装置存在设计、材料、制造缺陷，使用产生损伤、失效隐患，或者附件损坏、失效，称为设备的不安全状态；（3）导致事故的诱因，属于特种设备相关人员违反特种设备法律法规规章、安全技术规范的指挥、操作或操作失误，称为人的不安全行为。事故一般表现为伤害人身安全和健康、损坏设备设施或
3、者造成经济损失，导致正常活动（或生产经营活动）暂时中止或永远终止的突发意外事件，通常具有爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控、故障或者受困等特征（现象）。1.3 事故分级特种设备事故等级按照特种设备安全监察条例划分。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的，应当按照变化后的伤亡人数或者直接经济损失重新确定事故等级。其中，事故中的死亡人员应当依据公安机关或者具有资质的医疗机构出具的证明材料进行确定；受伤人员是指按照事故伤害损失工作日标准（GB/T15499）判定的重伤人员（含工业中毒），依据具有资质的医疗机构出具的证明材料进行确定。
4、自事故发生之日起超过30日，事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的，原事故等级不变。特种设备事故造成的人员死亡、重伤、轻伤分类，按照GB6441企业职工伤亡事故分类和GB/T15499事故伤害损失工作日标准界定。特种设备事故造成的经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失，有关含义见本导则附件A,具体计算方法可参照GB6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准。1.4 特种设备相关事故1.5 3.1相关事故范围以下情形不属于特种设备事故报告和调查处理规定所称的特种设备事故，但因涉及特种设备，将其作为与特种设备相关的其他安全事故（简称特种设备相关事故）统计分析：（1）中华人民共和国特种设备安全
5、法第一百条规定的特种设备发生事故；（2）自然灾害、战争等不可抗力引发的事故，例如发生超过设计防范范围的台风、地震等；（3）人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的事故；（4）特种设备作业、检验、检测人员因劳动保护措施不当或者缺失而发生的人员伤害事故；（5）特种设备具备使用功能前或者在拆卸、报废、转移等非作业状态下发生的事故；具备使用功能前，对于承压类特种设备一般是指制造环节的总体耐压试验前，对于机电类设备一般是指安装验收前，电梯安装除外；（6）场（厂）内专用机动车辆驶出规定的工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域或在交通道路上发生的事故；（7）移动式压力容器、气瓶因交通事故且非
6、本体原因导致撞击、倾覆而引发爆炸、泄漏等特征的事故；（8）火灾等原因引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压等特征的事故；（9）额定参数在特种设备目录规定范围之外的设备，在使用中达到特种设备使用工况而发生的事故；（10）因市政、建筑等土建施工或者交通运输破坏以及其他等外力导致压力管道破损而发生的事故；（Il）因起重机械索具、可拆分吊具原因而引发被起吊物品坠落的事故。2. 3.2调查处理特种设备相关事故由事发地人民政府或其指定的有关部门依据有关法律法规进行调查处理，属地市场监管部门按照人民政府要求，配合、参与事故调查处理。3事故报告2.1 事故报告程序与要求
7、2.1.1 事故发生单位的报告特种设备发生事故后，事故发生单位应当按照规定启动应急预案，采取措施组织救援，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县级以上市场监管部门和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县级以上市场监管部门报告和有关部门报告。2.1.2 事故核实与上报市场监管部门接到有关特种设备事故报告后，应当立即组织查证核实。属于特种设备事故的，应当立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级市场监管部门直至市场监管总局。对于重大事故、特别重大事故，市场监管总局应当立即报告国务院。每级上报的时间不得超过2小时；
8、必要时，可以越级上报事故情况。2.1.3 向同级有关部门的通报对于一般事故、较大事故，接到事故报告的市场监管部门应当及时通报同级有关部门。对于重大事故、特别重大事故，市场监管总局应当及时通报国务院有关部门。2.1.4 跨行政区域事故的通报事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地市场监管部门应当及时通知事故发生单位所在地市场监管部门。事故发生单位所在地市场监管部门应当配合做好事故调查处理的相关工作。2.2 事故报告方式与内容3. 2.1事故报告方式市场监管部门逐级上报事故信息，应当采用快捷便利的通讯方式进行上报，同时通过特种设备事故管理系统进行上报。现场无法通过特种设备事故管
9、理系统上报的，应当在接到事故报告后24小时内通过系统进行补报。4. 2.2事故报告内容事故报告应当包括以下内容：(1)事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类；(2)事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失；(3)已经采取的措施；(4)报告人姓名、联系电话；(5)其他有必要报告的情况。3.3 事故续报要求3. 3.1事故续报的原则首次报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。4. 3.2事故续报内容续报内容应当包括事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险
10、人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处置措施和其他有必要报告的情况等。5. 3.3事故伤亡人数变化的续报要求自事故发生之日起30日内，事故伤亡人数发生变化的，应当在发生变化后的24小时内及时续报。在30日内受伤人员转为重伤的（因医疗事故而转为重伤的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认），按照重伤进行报告、统计。超过30日的，不再续报和统计。在30日内受伤人员死亡的（因医疗事故死亡的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认），按照死亡进行报告、统计。超过30日死亡的，不再续报和统计。失踪超过30日的，按照死亡进行续报和统计。3.4 事故报告格式特种设备事故、相关事故信息报送表格式应
11、当满足本导则附件B的要求。对初步确定的事故等级、初步判断的事故原因宜及时进行填报。3.5 事故信息监测与预警机制各级市场监管部门应当依法组织制定特种设备事故应急预案，完善事故信息监测、预警与响应机制：（1）建立应急值班制度，并向社会公布值班电话，接收特种设备事故和突发事件信息报告；（2）建立特种设备突发舆情事件监测、报告网络体系，纳入突发事件应急管理体系；（3）建立特种设备突发事件预警机制，设立预警级别划分标准，按照分级管理权限进入预警程序，采取预警行动、预控措施和应急响应措施。3.6 相关事故信息收集与上报本导则2.3.1条款规定的特种设备相关事故，以及特种设备突发事件信息，事故发生地市场监
12、管部门应当及时予以收集，并且参照本导则规定逐级上报直至市场监管总局。格式可以参照附件B的要求。4事故调查组织4.1 事故现场保护事故发生后，事故发生单位和相关人员应当针对事故现场的具体情况和周围环境，按照当地人民政府及有关部门应急救援和善后处置工作的要求，划定事故现场保护区的范围，落实专门人员，妥善保护事故现场以及相关证据，及时收集、整理有关资料，为事故调查做好准备；必要时，应当对设备、场地、资料进行封存，由专人看管，事故现场经批准方可进入，无关人员不得随意进入事故现场。在事故调查组未进入事故现场勘查之前，保持现场的原始状态。因救援和应急道路开通需要移动事故现场物品的，应当经当地人民政府及有关
13、部门的批准，并做出标记。任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。4.2 调查分级与分级负责特种设备事故调查工作应当按照特种设备安全法特种设备安全监察条例和特种设备事故报告和调查处理规定等规定，实行分级负责。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查；重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查；较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查；一般事故由设区的市级特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。根据特种设备事故调查工作的相关规定，事故调查工作应当坚持“政府领导，分级负责”
14、的原则，市场监管部门应当与相关部门建立事故调查工作机制，落实“谁主管，谁负责”、专业监管与行业监管相统一的要求，对本地区发生的特种设备事故进行调查。国家和地方各级市场监管部门接到事故报告后，经过现场初步判断，无法确定为特种设备事故的，应当及时报告当地人民政府和上级市场监管部门，由人民政府或者其指定的部门组织事故调查组进行调查。各级人民政府组织调查的涉及特种设备的生产安全事故，本级市场监管部门应当派人参与调查。4.3 3成立事故调查组（1）特种设备事故现场应急处置工作结束，事故场地安全秩序恢复后，设区的市级以上市场监管部门应当根据特种设备事故定义与分级的规定，对事故级别进行研判，确认特种设备事故
15、等级，并根据事故调查处理工作权限，及时报请本级人民政府批准成立事故调查组，会同有关部门和单位组织开展事故调查处理工作；（2）经过事故现场判断，因客观原因暂时无法确定是否为特种设备事故的，设区的市级市场监管部门应当及时报告本级人民政府和上级市场监管部门，并按照本级人民政府的意见进行相关工作；（3）由市场监管总局负责组织事故调查组开展事故调查的，会同国务院有关部门组成事故调查组，并且报告国务院批准，开展事故调查工作；由地方设区的市级以上市场监管部门负责组织事故调查组开展事故调查的，会同本级人民政府有关部门组成事故调查组，并且报告本级人民政府批准，开展事故调查工作。根据事故调查处理工作需要，组织事故
16、调查的市场监管部门，应当提请事故发生地人民政府及有关部门派员参加事故调查。有关部门和单位一般包括应急管理、公安、工会、行业主管部门等，必要时可邀请当地纪委监委派员参加；(4)调查组组长由负责组织事故调查的市场监管部门负责人或者指定的人员担任。4.4事故调查组织变更对于跨区域发生、事故调查处理情形复杂、舆论关注和群众反响强烈的特种设备事故等情况，上级市场监管部门可以对事故调查进行挂牌督办，必要时可以提级组织事故调查组开展事故调查。自事故发生30日内，因事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化等导致事故等级发生变化的，事故调查组应立即向负责组织事故调查的市场监管部门报告。负责组织事故调查的市场监
17、管部门应立即向上级市场监管部门报告，上级市场监管部门可以会同本级政府有关部门重新组织事故调查组进行事故调查，也可以经本级人民政府批准，委托下级市场监管部门继续组织进行事故调查。自事故发生之日起超过30日，事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的，按照原事故等级组织事故调查。4.5简易程序经过对事故现场初步判断，对无重大社会影响、无人员死亡且事故原因明晰的特种设备一般事故和较大事故，负责组织事故调查的市场监管部门，可以将事故现场初步情况以及拟组织事故调查组开展事故调查等情况形成报告，报本级人民政府批准后，由市场监管部门独立开展事故调查工作。必要时，经本级人民政府批准，可以委托下级市场监管部门
18、组织事故调查，形成事故调查报告，报请同级人民政府批复。4.6事故调查组职责事故调查组应当履行以下职责：(1)查清事故发生单位概况和事故发生前的特种设备状况；(2)查明事故经过(含应急救援情况)、人员伤亡、特种设备损坏、直接经济损失情况以及其他后果；(3)分析事故原因；(4)认定事故性质和事故责任；（5）提出对事故责任单位和责任人员（以下统称责任者）的处理建议；（6）总结事故经验教训，提出防范类似事故的预防措施和整改措施建议;（7）提交事故调查报告；（8）整理并且向组织事故调查的市场监管部门移交有关事故调查的资料。1.7 事故调查组组成与职责事故调查组根据需要，一般可设综合组、管理组、技术组等工
19、作小组。事故调查组实行组长负责制，组长主持事故调查组工作。各工作小组组长由事故调查组组长指定。各工作小组在工作中应当服从事故调查组组长的指挥,相互支持配合，及时完成事故调查工作。各工作小组职责如下：（1）综合组，主要负责事故调查过程中与各个部门单位的协调工作，负责与事故发生地人民政府和相关部门沟通工作，按照规定发布事故信息，配合管理组、技术组开展事故调查、人员询问、会议组织、安排事故调查过程中的保障等工作。（2）管理组，主要负责管理方面的原因调查、取证，查明导致事故发生的管理方面的原因、应急处置情况、相关人员活动情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失，认定事故相关责任，提出管理方面的事故分析意
20、见或者报告，提出管理方面的事故预防措施和整改建议，汇总整理事故调查工作资料，完成事故调查报告初稿，整理移交事故调查资料。（3）技术组，主要负责技术方面的原因调查、取证、原因分析工作，提出必要的技术鉴定需求，在技术分析的基础上查明事故发生过程，分析事故的技术原因，提出技术方面的事故分析意见或者报告，提出技术方面的事故预防措施和整改建议。1.8 事故调查组各组长职责调查组组长以及各工作小组组长职责如下：（1）调查组组长，负责组织事故调查处理工作，确定调查组各工作小组组长、成员及其分工，组织召开调查组工作会议，督促、协调各工作小组的工作，在出现意见分歧时，做出判定，提出结论性意见；确定事故信息发布的
21、内容，召集调查组审核涉嫌犯罪的证据资料，负责落实技术鉴定和直接经济损失评估工作，主持审议事故调查报告，负责向组织事故调查的市场监管部门汇报，按照规定期限组织完成事故调查工作；（2）综合组组长，由具有安全管理工作经验的行政人员担任，负责综合组的工作，在事故调查过程中负责与相关部门协调，按照规定发布事故信息，安排人员询问，会议组织、事故调查过程中的后勤保障等工作；（3）管理组组长，由具有安全管理工作经验的行政人员担任，负责管理组的工作，组织管理组对事故在管理等方面的原因调查、取证工作，完成事故应急情况调查，提出管理方面的事故分析意见或者报告，结合技术组等方面的调查意见，组织起草事故调查报告；（4）
22、技术组组长，由具有特种设备专业技术工作经验的人员担任，负责技术组的工作，组织技术方面的原因调查、取证，完成现场勘查报告，提出必要的技术鉴定需求，提出技术方面的事故原因分析意见，提出技术方面的事故预防措施和整改建议，组织完成技术调查分析意见或者报告。1.9 事故调查组成员一般要求事故调查组成员（含调查组所聘请的专家）应当符合特种设备事故报告和调查处理规定的条件要求，应当具有特种设备事故调查工作所需要的知识和专长，与事故发生单位及相关人员不存在直接利害关系根据事故调查工作需要，事故调查组可以聘请有关专家参与事故调查，所聘请的专家应当具备特种设备安全监督管理、生产、检验检测或者科研教学等相关工作经验
23、。设区的市级以上市场监管部门可以根据事故调查工作需要，组建特种设备事故调查专家库，定期开展教育培训和专题研究，选用专家库成员参与事故调查。事故调查组成员应当服从调查组组长领导，在事故调查工作中正确履行职责，诚信公正，遵守事故调查组的纪律，不得泄露有关事故调查信息。事故调查过程中，发现调查组成员与所调查的事故有直接利害关系时，调查组应当予以调整。1.10 事故调查组权限事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料。有关单位和个人不得拒绝，并对所提供情况和文件、资料的真实性负责。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调杳期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询
24、问。4. 11事故调查机构4.1.1 机构职责特种设备事故调查机构，可以承担以下工作：（1）协助调查组开展特种设备事故相关的技术分析工作；（2）协助委托部门开展特种设备事故信息的接报工作，并且做好事故报告、续报、结报工作的监督和事故统计工作；（3）协助开展与事故调查有关部门沟通协调工作，做好事故调查前的准备、事故调查中的协调或者参与事故调查处理工作、事故调查后的统计分析、资料归档等工作；（4）协助委托部门开展组织事故调查人员、专家的教育和培训，开展事故预防的专题调查研究；（5）协助委托部门开展事故档案的管理工作，建立事故数据库，定期做好事故情况统计分析，研究提出特种设备事故预防措施；（6）接受
25、委托部门交办的其他事项。4.1.2 人员条件主要管理人员应当具有特种设备专业领域工作经验，主要技术人员应当具有工程师以上职称或者特种设备检验师以上资格。5事故现场调查5. 1基本要求5.1.1 调查组会议事故调查组经本级人民政府批准成立后，组织事故调查的市场监管部门应当及时召开第一次事故调查组成员会议，明确调查工作思路和任务，落实工作要求。会议内容包括：通报事故调查组成立以及批示情况及事故现场初步勘查情况，组织讨论事故调查工作方案、宣布调查纪律和要求，并对调查组成员进行分工等。5.1.2 调查内容现场调查工作内容一般应当包括：查封事故现场，现场情况了解、现场询问、现场勘查、资料查阅、证据审查和
26、现场保护等工作，必要时进行相关技术鉴定和直接经济损失评估。5.1.3 调查程序事故调查工作程序如下：（1）成立事故调查组；（2）明确各工作小组及其分工，确定调查工作计划；（3）查封与事故相关的设备、场地、财务等相关资料，提出监控事故责任人员、保护重要证人的建议；（4）开展事故现场调查工作；（5）分析事故发生的原因，认定事故性质；（6）认定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；（7）提出事故预防措施和整改建议；（8）汇总调查资料，形成事故调查报告；（9）整理移交事故调查资料。采取行政强制措施时，其程序应当符合中华人民共和国行政强制法。5.1.4 材料收集事故调查组应当坚持实事求是，尊重科学，按照
27、事故调查工作方案规定的内容和时限，围绕事故原因、性质、类别、责任等方面，及时、全面、客观、规范开展事故调查和证据收集工作。依法收集制作物证、书证、视听资料、电子数据、检验报告、鉴定意见、勘验笔录、检查笔录等证据材料。证据材料应为原件，确实无法提供原件应作有关不能提供原件的说明。事故调查组在证据材料收集完成后，应当组织有关人员开展证据审查。5.2 现场勘查注意事项事故调查组成立后，调查组应当尽快组织有关人员开展现场初步勘查工作，参加事故调查处理的部门和单位应当相互配合，严格履行各自职责。核实前期现场保护状况，发现事故现场存在危及安全生产的紧急险情时，应当责令事故发生单位立即暂时停止作业或停止使用
28、有关设备、设施和场所，并从危险区域撤出作业人员。在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，应当采取先行登记保存措施，查封与事故相关的房屋建筑、设备设施、场地作业、生产作业文件、财务管理、生产运行过程视听资料、电子数据等相关资料，对证据进行登记保存。并提出监控事故责任者、保护重要证人，避免相互接触等建议。采取行政强制措施时，其程序应当依照中华人民共和国行政强制法第二十四条的相关规定执行。如查封设备、查封资料、提取样品等。参加事故调查处理的部门和单位应当相互配合，严格履行各自职责。事故调查组应当明确规定现场勘查纪律，任何人不得擅自移动事故相关设备，不得隐匿、毁灭有关资料、物品，不得伪造或者故意破坏事
29、故现场。现场勘查人员应当明确分工，服从指挥，按步骤进行勘查取证。5.3 现场情况了解现场情况了解应当包含以下内容：（1）现场基本情况，包括事故发生的单位、时间、地点，事故发生的经过情况，事故的应急处置情况，人员伤亡情况，人员持有特种设备有关证书情况，事故发生时涉事人员的岗位职责情况，涉事特种设备的注册登记、检验等情况；(2)听取有关人员的介绍，巡视现场，了解事故现场的整体情况；(3)直接询问当事人和报案人，掌握重要现场知情人员，并且做好记录;(4)检查事故现场保护情况，围出警戒区域，有重点地从宏观和微观对事故现场及事故设备拍照、录像或绘制现场简图，做出标志，记录现场了解的有关情况，调阅现场影像
30、资料。5.4现场询问现场询问工作主要步骤如下：(1)根据了解的事故初步状况，确定和落实事故调查的区域、对象、问题和询问顺序，并且注意各小组相互之间的衔接与配合；(2)了解被调查询问对象的岗位职责、与事故关联的基本情况，拟定调查询问提纲，确定询问的方式方法，落实询问地点和时间；(3)根据调查的目的和对象，指定现场询问人员和记录人员，做好分工和准备；(4)询问有关当事人时，具有执法资格的询问人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示证件，事故调查组技术专家可以配合询问。按照调查询问提纲的内容，询问并记录事故单位项目建设、施工管理、事故发生前后设备及工艺的变化、事故发生顺序、现场目击状况、现场
31、人员情况、设备运行异常变化情况以及与事故有关联的其他情况；(5)询问结束时，询问笔录应当交被询问人逐页核对，笔录如有差错、遗漏，应当允许其更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后，其笔录应当经事故调查人员询问人、记录人和被询问人签名或者捺指印，留存身份证明材料并签字确认。被询问人拒绝签名和捺指印的，应当在笔录中注明。有条件的，可对询问过程录音、录像；(6)询问结束后，询问笔录还应当由事故调查组熟悉情况的调查人员，对证据内容的关联性、合法性进行核查，确认记录的有效性。5.5现场勘查5.5.1基本要求(1)现场勘查应当坚持及时、全面、细致、客观地原则，查明事故
32、现场人员、机械(设备)、物质、环境在事发前的状态和事故发生的过程以及造成的后果，依法搜集物证、访问知情人、调取相关证据资料；（2）现场勘查和物证收集。事故现场勘查的程序大体上可分为三个阶段:准备阶段、勘查阶段和综合整理阶段。现场勘查时，对事故现场内的痕迹、物品，破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等，应当做出醒目标示，以便引起注意。需要移动物品或取下物证时，导致位置和原始状态变化的，应当从不同角度进行拍照记录保存证据。现场勘查后，被移动物品的残余物应置于原始状态，必要时要修复、重新拍照，以照片形式予以保存，并根据事故调查的需要决定是否将痕迹物证提交有关部门做技术鉴定；（3）现场勘查记录。在现场
33、勘查过程中，应当采取现场照相或者录像、录音，制作现场勘验笔录和绘制现场图等方法，全面规范做好现场情况记录,保持原始记录全面、清晰、准确。观察检测结果、数据和计算也应予以记录。5.5.2现场勘查内容根据事故调查需要，现场勘查工作一般包含但不限于以下内容：（1）事故现场破坏情况的调查。调查、测量并且记录设备及系统的总体损坏情况、周围建筑物及其它破坏情况与范围，以及可能被清除或者损坏的痕迹，绘制事故现场示意图、伤亡者位置图，对事故现场进行拍照摄像等取证工作，必要时还应当绘制模拟工艺流程图等；（2）设备本体失效或者损坏情况（包括设备整体、失效部位、残骸）的调查。调查爆炸、爆燃、泄漏、变形、断裂、损伤、
34、碰撞、剪切、挤压、故障等部位形状、尺寸、内外表面情况、故障代码等，测量并且记录其位置、方向等数据，同时做好关键部位、故障代码等保护和取证工作；（3）安全附件、安全保护装置、附属设备失效或者损坏情况的调查。测量并且记录其位置、方向、失效或者损坏的情况，对重要部位做好拍照摄像取证，并做好保护；（4）现场伤亡人员情况的调查。调查死亡、重伤、轻伤人数，伤亡状况及其基本情况，受伤住院治疗人员病情变化情况，个人防护措施状况，事故发生前受害人、肇事者的身体状况等；（5）收集参与事故应急救援相关部门对事故现场处置的有关资料；（6）必要时，对当事人或者见证人员提供的情况进行现场比对核实。5.5.3勘查报告通过观
35、察和询问，反复研究、整理技术资料和痕迹物证等鉴定结果，整理现场勘查记录，弄清事故发生、发展时间，涉及的现场范围、伤亡人员的位置以及事故发生后现场、设备与工艺以及环境的变动等及环境的变动情况,做出勘查结论，写出现场勘查报告。5.6资料查阅5.6.1基本要求事故调查组应当查阅事故发生单位安全管理和技术工艺管理方面的资料，地方人民政府及相关部门和单位制定的关于安全管理方面的法规政策等文件。查清事故发生单位及相关人员的职责分工、规章制度、人员教育培训I、项目建设投资、设备使用管理等情况。查明事故发生过程中，事故发生单位及相关人员、设备、工艺等安全技术工艺执行状况，全面收集事故相关单位及相关人员的履职尽
36、责情况。5.6.2安全管理资料事故调查组应当审阅以下资料：(1)事故发生单位的营业执照或者相关的法定资质文件；(2)事故发生单位的安全管理制度、岗位责任制，应急预案及演练情况；(3)事故发生单位负责人、特种设备安全管理人员、特种设备作业人员以及相关人员的教育培训情况及其有关资质的证书；(4)事故发生单位质量安全总监或安全总监、质量安全员或安全员岗位设置情况，质量安全总监或安全总监职责、质量安全员或安全员守则制定情况；(5)事故涉及的工程、经营项目承发包合同以及安全生产管理协议书；(6)事故发生单位的厂房、场所、设备租赁合同以及安全生产管理协议书;(7)事故涉及的项目建设单位、设计、施工、监理等
37、单位资质、管理过程等情况；(8)当地人民政府及有关部门对事故发生单位、相关人员和工程项目立项审批、运营监管、日常安全管理等监管情况；(9)伤亡人员和现场相关人员的姓名、职务身份、技术状态证明材料(含身份证)；(10)伤亡人员健康状况、医院诊断书、死亡证明书、医学鉴定报告或者尸检报告；(11)伤亡人员劳动聘用合同或者相关单位用工证明；(12)其他有助于开展事故调查处理的相关资料。5.6.3技术管理资料事故调查组应当查阅与事故相关特种设备生产、经营、使用、充装、检验、检测、采购、租赁、运行管理等档案资料情况。根据事故调查需要，一般包含但不限于以下内容：(1)生产方面：设计文件、制造出厂资料和安装、
38、改造、修理等资料；（2）使用和充装方面：生产操作工艺文件资料、运行记录、自行检查记录（报告）、充装资料、维护保养记录、安全附件及仪表校验（检定）记录、使用登记证等；（3）检验、检测方面：监督检验和定期检验的报告与记录；（4）采购、租赁方面：设备及其相关主要零部件采购或者租赁合同、验收记录；（5）运行管理方面：操作规程及其运行、操作记录、检查维修记录，作业人员现场安全防护等有关情况；（6）事故发生时，伤亡人员和现场相关责任者人员开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）、工作场所监控视频、通话语音记录及操作日志记录；（7）其他有助于开展事故调查处理的相关资料。6技术鉴定和评
39、估1.1 技术鉴定事故调查过程中，可以聘请具备专业技术能力的专家组成专家组进行技术分析。通过现场调查、技术分析还不能确定事故原因，需要通过技术鉴定来为判定事故发生条件及事故原因提供技术支持时，应当委托具有鉴定能力的技术鉴定单位进行技术检验、试验和鉴定（以下统称技术鉴定）。1.1.1 鉴定组织和委托聘请专家进行技术分析的，原则上由组织事故调查处理的市场监管部门明确专家组负责人、需要进行技术分析的工作内容和时限要求。事故调查组认为需要进行技术鉴定的，委托单位进行的，由组织事故调查处理的市场监管部门向受委托单位出具委托书，明确委托技术鉴定的内容和时限要求。委托专家组进行技术分析的，专家组成员应不少于
40、3人，并在其中指定1名专家组负责人。1.1.2 被委托单位及专家组要求被委托单位或专家组应当按照客观公正和实事求是的原则，依据有关法律、法规和相关技术标准，根据被委托事项的内容和时限要求，完成技术鉴定（技术分析）工作，出具技术鉴定（技术分析）报告，保证技术鉴定（技术分析）结论的科学性、公正性。被委托单位或专家组应当遵守事故调查保密要求，对所调阅的相关材料,涉及被调查单位商业秘密或者个人隐私的，应当履行保密义务；未经事故调查组同意，不得对外公布技术鉴定结论和事故相关情况。必要时，协助事故调查组对需要检验、检测、分析的相关物证（样品）进行提取、封存并妥善保管。1.1.3 鉴定内容从人员条件、设备质
41、量、材料使用、运行工况、环境状态等方面，对事故发生的相关因素进行鉴别与判断。（1）承压类特种设备，主要对被损坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件、连接部件、密封元件、安全附件、安全保护装置、机械载荷、介质环境、热载荷因素，基于材料学、腐蚀与防护、化工工艺、力学、监（检）测诊断技术等相关基础，结合承压设备设计、制造、安装、检验等相关专业知识，综合承压设备运行、检修相关经验，进行分析计算、检验检测、事故模拟、评估鉴定，重点核查设计规范性、安全附件及防护装置功效、事故发生时的运行状况，确定材料性能、结构强度与刚度、失效机理与模式等内容;（2）机电类特种设备，主要对被破坏以及对事故发生产生直接影响的
42、承载结构、驱动机构、传动机构、制动装置、电气控制、柔索系统、主要连接零部件、安全保护装置等，基于材料、力学、电气控制、监检测技术等相关基础，结合机电设备设计、制造、安装、检验等相关专业知识，综合机电设备运行、检修、使用相关经验，进行分析计算、检验检测、事故模拟、评估鉴定，重点核查设计规范性、安全附件及防护装置功效、事故发生时的运行工艺状况，确定材料性能、结构强度、失效机理与模式等内容。1.1.4 现场取样现场取样前，事故调查组应根据技术信息分析与现场勘查情况，制定取样方案，方案至少应包括取样管理程序，取样条件准备、取样方法、样品溯源，样品传递、样品保存等要求，准备现场取样所需设施、工具、器具等
43、。当现场具备取样条件时，在事故调查组或者被委托的专业技术鉴定机构鉴定人员指导下，采用符合现行国家有关技术标准规定的取样方法，按程序对需要技术鉴定的样品进行取样、编号、登记，实时做好记录，记录所用的取样的日期、时间、地点、取样方法、取样人员与取样设备，标识取样位置示意图或其他等效方法，保证样品可追溯，并且对所取样品予以保护处理。取样时必须有事故调查组的2名及以上人员在现场监督并且作出标记，进行封存。必要时，可采用摄像、录音、拍照等方式记录现场取样过程。样品及相关技术鉴定材料需要运输、接收、处置、保护、储存、保留、处理或归还时，应该保证样品的完整性（防止样品变质、丢失、污染或损失）和可追溯性。送达
44、过程应当记录送达人、送达时间、接收人、接收地点、接收时间等交接过程信息。提取的样品及相关技术鉴定材料应当留样备份，专人保管，保管时间至少要保存至事故调查结束后并移交事故调查组或相关单位。1.2 经济损失评估1.3 2.1评估组织和委托事故调查组可以根据相关技术资料直接确定事故直接经济损失；事故调查组认为需要对事故造成的直接经济损失进行评估的，应当提出委托的项目、要求和被委托单位，由负责组织事故调查的市场监管部门书面委托。对有人员伤亡的事故，可参照GB6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行估算，并且还应当评估事故应急救援等费用。被委托单位应当遵守事故调查组工作纪律，妥善保管相关资料，客观公
45、正地出具直接经济损失评估报告。1.4 2.2评估范围事故直接经济损失的评估范围包括：人身伤亡后支出的费用（含医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资）、善后处理费用（含处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用）、财产损失价值（固定资产损失价值、流动资产损失价值）等。1.5 应急救援评估6. 3.1评估组织实施必要时，事故调查组管理组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位应急处置工作进行评估。应急处置评估组应当听取事故单位应急响应及应急处置情况说明，开展事故现场勘查，查阅相关文字、音像资料和数据信息，询问事故有关人员；必要时，组织专家论
46、证，或者委托相关机构进行技术鉴定。7事故分析与认定7.1证据审查7.1.1 审查要求在事故调查过程中，事故调查组应当及时组织事故调查人员，必要时约请有关专家，对现场调查收集到的各种证据材料，进行核查、对比、鉴别和分析，对证据的合法性、客观性、关联性进行审查、核实和认定，确认相关证据事实，认定对事故原因和事故性质的证据能力及证明力。通常事故调查涉及的证据形式主要有：物证，书证，言词证据，勘查、检查、实验笔录，鉴定意见，视听资料，电子数据等。7.1.2 审查内容（一）合法性审查。审查时应当审查判断收集证据的手段、程序是否合法。审查判断证据是否具备法定形式，手续是否完备。证据的形式、来源以及证据的收
47、集和运用必须符合相关法律的规定，才能确定证据材料具备证据能力。（二）客观性审查。审查时应当查对核实证据材料之间是否存在主观与客观相互矛盾、似是而非等不确定现象；查明证据材料所证明的内容与事故事实是否相互印证、协调一致；判定其所反映的事故事实情况是否符合逻辑规律，科学合理；（三）关联性审查。审查时应当判定证据材料与事故事实之间是否存在内在客观联系，理清其与事故发生发展过程的作用程度是具有因果关系，还是直接或间接关系；并通过分类、排列、对比、组合、印证等综合分析，查清证据材料之间是否存在相互关联支撑作用，查明证据材料之间以及其与事故后果之间作用的主次关系，所表明的事故之间的客观联系系统、充分、完整
48、。7.2原因分析7.2.1组织实施事故调查组应当在技术组完成事故技术分析报告、管理组完成事故管理调查报告后，由调查组组长主持，召开事故调查组全体成员会议，分析事故原因、认定事故性质和事故责任，必要时邀请有关专家参加。调查组组长也可以先行召开各小组组长会议，进行有关事项协商。调查组成员对事故成因有不同意见时，调查组组长应当予以认真研究，必要时可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证。不同意见仍然需要保留时，在事故调查报告中应当如实陈述。7. 2.2分析要求事故调查人员应当通过对事故现场调查获取的证据资料进行审查判定，确认引发事故的时刻、位置、征兆、状态、痕迹等事实证据，找出导致事故发生、演变过程中各种事件或因素之间的因果关系和逻
