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1、第十章 社区残疾人和精神障碍者的康复护理 6,杜丽娜,2023/10/17,2,目前，随着经济、运输、旅游行业的发展，脊髓损伤的发生率也日益增加，如坠落、车祸、运动等损伤，导致患者不同程度的生活自理能力丧失，甚至终身需要别人照顾，严重威胁着人类的生存质量。第二次世界大战以后，康复医学得以出现和发展，其创始人美国腊斯克（H.W.Rusk)教授和英国的格特曼(L.Guttmann)教授，运用物理疗法、作业疗法、心理治疗、康复工程等手段，使脊髓损伤病人残留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢复正常、生活基本达到自理，重新回归家庭和社会。,2023/10/17,3,第四节 脊髓损伤,概述定义
2、脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指：由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,2023/10/17,4,一、脊髓解剖 脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有31对脊神经：颈段 8对 胸段 12对 腰段 5对 骶段 5对 尾神经 1对,2023/10/17,5,脊神经经相应椎间孔出椎管 脊髓被分成31个节段 脊髓长度相当于椎管的2/3 颈髓高于相应颈椎 1 个椎体 上、
3、中胸髓高于胸椎 2 个椎体 下胸髓高于胸椎 3 个椎体 腰髓相当于胸椎1012 椎体 骶髓相当于胸椎12和腰椎1椎体,2023/10/17,6,概述流行病学,2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤。（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。,2023/10/17,7,概述病因,（一）外伤性损伤高空坠落脊髓损伤居首位为41.3。其次是交通事故,占22.3。另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6。（二）非外伤性损伤,2023/10/17,8,以上我们学习
4、了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现.?,2023/10/17,9,主要功能障碍,运动障碍。感觉障碍。括约肌功能障碍。自主神经功能障。并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,2023/10/17,10,评估损伤的评定（一）,损伤水平评定 1、主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段以感觉损伤 平面来确定诊断。2、美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和 关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表5-1 3、确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上
5、关键性肌肉的肌力必须4级。4、损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要 检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。,2023/10/17,11,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留 功能为准。（表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。,2023/10/17,12,评估损伤的评
6、定（三）,脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,2023/10/17,13,评估运动功能的评定,运动评分,ASIA采用运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）评定标准：采用手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。,
7、2023/10/17,14,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,2023/10/17,15,康复护理措施病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安
8、滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器 病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。,2023/10/17,16,2023/10/17,17,康复护理措施急性期（一）,正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右。体位变换：一般每2小时变换一次。早期坐起训练：1周左右开始协助坐起训练，每日两次开始时将头抬高30，如无不良反应，每天将床头升高15，直到90，维持训练一
9、般约1周左右。,2023/10/17,18,2023/10/17,19,站立训练：训练时协助患者保持脊柱的稳定性，协助配带 腰围训练站立活动。患者站起立床，从倾斜20开始，逐渐增加角度，约8周后达90。呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力。大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施急性期（二）,2023/10/17,20,康复护理措施恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级
10、时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。坐位训练的护理包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。,2023/10/17,21,康复护理措施恢复期（二）,转移训练的护理 帮助转移和独立转移训练。步行训练的护理 伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。,2023/10/17,22,2023/10/1
11、7,23,ADL的护理 指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理 在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理,康复护理措施恢复期（三）,2023/10/17,24,2023/10/17,25,2023/10/17,26,并发症的护理（一）,下肢深静脉血栓的护理 适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理,2023/10/17,27,异位骨化：好发部位是髋关
12、节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法。,并发症的护理（二）,2023/10/17,28,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质。培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症。注意饮食调节。掌握二便管理方法。制定一个长远的康复训练计划。,2023/10/17,29,（表5-1）ASIA损伤分级 损伤程度 临床表现A 完全损伤 S4S5无感觉和运动功能B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S4S5有感觉功 能但无运动功能C 不完全损伤 D 不完全损伤E 正常,2023/10/17,30,表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,2023/10/17,31,谢谢！,
