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1、船舶水上无线电行政许可申请表船舶所有人盖章/签字填表日期：年月船名英文船名船舶类型水上移动业务标识码（MMSI）船舶识别号/海上设施登记号船籍港紧急无线电示位标设备机号总吨航行区域远海口沿海口内河港澳航行（内河船舶）业务申请类别口标识码核发呼号核发匚执照核发执照换发口标识码补发口执照补发通信设备设备种类型号频率范围工作方式（发射种类）发射功率MF/HF收发信机卫星通信船站VHF无线电话2182KHz值班接收机紧急无线电示位标2182KHz报警信号发生器数字选择性呼叫NAVTEX接收机救生艇筏双向VHF无线电话助航设备设备种类型号发射功率雷达搜救雷达应答器航行数据记录仪自动识别系统(AIS)船舶
2、保安报警系统(SSAS)卫星导航仪计程仪回声测深仪测向仪电罗经卫星移动通信设备型号序列号ISN号码入网机构申请单位信息单位名称法人代表电话号码紧急联系人船舶遇险值班电话白天：夜晚：通信地址邮寄信息接收人：电话号码：地址：船舶水上无线电行政许可申请表（设施类）海上设施业主盖章/签字填表日期：年月日设施名称英文名称设施类型水上移动业务标识码（MMSI）海上设施登记号作业区域海事管理机构紧急无线电示位标设备机号总吨作业区域（经纬度）业务申请类别口标识码核发口呼号核发口执照核发执照换发口标识码补发执照补发通信设备设备种类型号频率范围（慕疆）发射功率MF/HF收发信机卫星通信船站VHF无线电话2182K
3、Hz值班接收机紧急无线电示位标2l82KHz报警信号发生器数字选择性呼叫NAVTEX接收机救生艇筏双向VHF无线电话助航设备设备种类型号发射功率雷达搜救雷达应答器航行数据记录仪自动识别系统(AIS)船舶保安报警系统(SSAS)卫星导航仪计程仪回声测深仪测向仪电罗经卫星移动通信设备型号序列号ISN号码入网机构申请单位信息单位名称法人代表电话号码紧急联系人船舶遇险值班电话白天：夜晚：通信地址邮寄信息接收人：电话号码：地址：水上移动业务标识码注销申请函海事局：公司（或个人）所属的轮，船舶呼号为（没有则不填）,原水上移动业务标识码（MMSI）为,该轮因（A变更船籍港；B变更船名；C变更所有人（业主等）
4、；D变更船舶种类；E、其他）,根据交通运输部有关规定，需注销水上移动业务标识码（MMSI）,我公司（或个人）申请注销水上移动业务标识码（MMSI）并已将该标识码从紧急无线电示位标、船舶自动识别系统（AIS）和无线电设备中清除。请予以批准。联系人：联系电话：公司（或个人）公章/签字年月日水上移动业务标识码注销申请函海事局：公司（或个人）所属的轮，船舶呼号为（没有则不填）,原水上移动业务标识码（MMSI）为,该轮因（A变更船籍港；B变更船名；C变更所有人（业主等）；D变更船舶种类；E、其他）,根据交通运输部有关规定，需注销水上移动业务标识码（MMSI）,我公司（或个人）申请注销水上移动业务标识码（
5、MMSI）并已将该标识码从紧急无线电示位标、船舶自动识别系统（AIS）和无线电设备中清除。请予以批准。联系人：联系电话：公司（或个人）公章/签字年月日审批单位意见：审批人：审批时间：审批单位（公章）水上无线电业务行政许可受理区域划分表省、自治区、直辖市责任单位吉林省辽宁海事局内蒙古自治区辽宁海事局北京市天津海事局山西省天津海事局陕西省天津海事局宁夏回族自治区天津海事局甘肃省天津海事局新疆维吾尔自治区天津海事局青海省天津海事局西藏自治区广东海事局河南省长江海事局安徽省长江海事局江西省长江海事局湖南省长江海事局云南省长江海事局四川省长江海事局重庆市长江海事局贵州省长江海事局江苏省（连云港市、盐城市
6、除夕卜）江苏海事局江苏省连云港市、盐城市连云港海事局船舶和海上设施水上无线电设备配备证明No.：船名/设施名船舶识别号/海上设施登记号船舶船舶类型那籍港船长(m)船宽(m)型深(m)满载吃水(m)总吨位净吨位营运海区船船制造厂船舶所有人海上设施设施类型作业位置业主操作者一、根据海事局船舶制式无线电台识别码行政许可业务服务指南的要求，对本船舶/设施上述信息和附件无线电设备配备信息经过确认，无线电配备符合相应的公约、国家法规或行业技术标准配备要求，并与实船配备一致。二、无线电设备配备信息详见本证明附件(No.)o三、本船舶/设施状态处于口新建试航前口新建投入营运前口营运四、本证明仅用于：口标识码核发口标识码补发口呼号核发执照核发口执照换发口执照补发五、本证明有效期至年.月日止。六、备注：国内船舶检验机构名称：主任验船师(签名)：地点：国内船舶检验机构(盖章)年月日船舶和海上设施水上无线电设备配备证明附件No.S船名/设施名船舶识别号/海上设施登记号使用设备信息紧急无线电示位标设备机号序号设备名称型号频率范围工作方式（发射种类）发射功率地点：主任验船师（签字）：日期：国内船舶检验机构（盖章）
