《神内科护理查房PPT课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《神内科护理查房PPT课件.ppt(29页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、护理查房,重庆市人民医院曹靖,病史简介,诊疗过程,护理问题和措施,出院指导,主诉,现病史,既往史,入院前1+天,患者出现头晕伴视物旋转,转颈及体位改变时加重,卧床休息稍缓解,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无头痛,意识丧失,大小便失禁,自行卧床休息后未缓解入院前10+h,患者摔倒于马桶上,伴四肢乏力,头晕明显不能站立,于2016-05-15 20:26急诊收入院,高血压史10余年,血压高达180/100mmHg规律服药未监测血压;10年前行胆囊切除术,病史简介,张兰英 女 81岁,反复头晕伴视物旋转1+天,体格检查,T 40 P 71次/分 R 20次/分 BP121/68mmHg一般
2、情况:平车推入病房 神志恍惚 对答欠切题 反应稍迟钝 查体不合作皮肤黏膜:皮肤黏膜正常浅表淋巴结:浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张 头颅无畸形 胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理性杂音 肝区无叩痛 全腹未触及包块 肾区无叩痛脊柱四肢无畸形,双瞳孔等大等圆瞳孔2.5mm 光反应灵敏 双眼球各方向运动到位,双眼未见眼震 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢腱反射(+)克氏征(-)布氏征(-)双侧巴氏征(+),专科检查,I1:(1)遵医嘱用药,指导患者坚持服降压药(2)卧床休息,保持病房安静;教会病人使用辅助设施,如扶手、护栏;要求留陪(3)勤巡病房密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动变化,
3、P1:有跌倒外伤的危险 与眩晕有关,I2:(1)监测体温Q4h(2)遵医嘱使用抗生素和头部置冰帽行物理降温(3)随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥(4)鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分,P2:体温升高 与肺部感染有关,I3:(1)遵医嘱改善循环活血的药物(2)持续氧气吸入,保持呼吸道通畅(3)持续心电监测、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,P3:脑组织灌注不足 与脑梗塞引起的脑缺氧有关,I4:(1)观察神志,记录对外界刺激的反应(GCS评分)(2)保持体位舒适,并予以翻身拍背(3)保持呼吸道通畅,P4:意识障碍 脑缺氧致脑细胞代谢障碍有关,(4)预防继发性损伤以
4、床栏、约束带保护病人,防止坠床(5)做好生活护理随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤翻身时注意保持肢体功能位置,I5:(1)密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化(2)翻身拍背,使呼吸道痰痂松脱,便于引流,P5:清理呼吸道低效 与意识障碍而不能自行排痰有关,I6:(1)使用床栏、约束带,防坠床(2)家属24小时留陪,P6:躯体移动障碍,2016-05-16T 37.9 P 71次/分 R 20次/分 BP127/75mmHg患者神志清楚,精神稍缓解,咳嗽无痰,诉今日解2-3次黄色稀大便遵医嘱予完善大便常规+隐血 思密达对症处理检查结果:血常规:白细胞14.17G/L 中性粒细胞13.22G/LD二聚
5、体4.07ug/ml凝血酶原17秒肌酐133.8umol/l总蛋白61.9g/l总胆固醇3.46mol/l头部CT:脑萎缩 右侧蝶窦囊肿,诊疗过程,I7:遵医嘱用思密达等药物治疗(1)按医嘱输液,准确记录24小时出入量(2)鼓励病人喝盐开水,以补充丢失的水分或盐,P7:体液不足危险 与呕吐、腹泻、发热有关,I8:(1)指导患者在床上多活动肢体,P8:现在并发症 下肢深静脉血栓形成 与D-二聚体升高有关,I9:(1)积极介绍科室环境和主管医生和护士(2)多于患者进行沟通,讲解相关疾病知识和好转的病例(3)指导患者放松转移注意力,P9:焦虑 与担心疾病的预后有关,I10:(1)提供安静的环境(2)
6、工作中尽量不开床头灯(3)指导患者放松,减轻焦虑,P10:睡眠形态紊乱 与疾病本身和住院环境改变有关,I11:(1)积极配合治疗(2)指导患者食用低脂高蛋白饮食,P11:营养失调 低于机体需要量 与呕吐腹泻有关,2016-05-17T 38.5 P 79次/分 R 20次/分 BP106/55mmHg患者精神好转,腹泻好转,头晕缓解 诉右下肢踝关节至膝关节处皮肤红肿、疼痛完善双下肢血管彩超请普外科会诊后诊断为丹毒抬高患肢、硫酸镁湿敷检查结果:MRI提示:椎基底动脉不足胸片提示双肺纹理增多,肺部感染2016-05-18检验科报危机值:血钾:2.63mmol/l遵医嘱予口服及静脉补钾,诊疗过程,I
7、12:(1)遵医嘱予硫酸镁湿敷、抬高患肢(2)预防感染指导患者保持皮肤清洁 避免手抓伤皮肤(3)穿宽松的衣裤(4)指导家属多与患者沟通转移注意力,减轻疼痛,P12:疼痛 与丹毒引起的创面刺激有关,I13:(1)指导患者保持皮肤卫生和清洁(2)丹毒病人抵抗力差,要勤锻炼增强体质(3)细心给患者讲解疾病相关知识,P13:知识缺乏 缺乏预防感染的知识,2016-05-18T 37.5 P 79次/分 R 20次/分 BP115/58mmHg患者精神好转 未诉特殊不适检验科报危急值:血钾:2.63mmol/L,诊疗过程,I14:(1)加强陪护,严密观察生命体征,持续心电监测+血氧饱和度监测(2)嘱病人进食含钾丰富的食物,如香蕉、核桃、花生等,P14:电解质紊乱 与呕吐、腹泻有关,2016-05-23T 36.5 P 82次/分 R 20次/分 BP122/53mmHg患者精神可,右下肢红肿消退,无发热 未诉不适遵医嘱明日出院,诊疗过程,O1:患者未发生跌倒O2:体温恢复正常O3:患者头晕好转O4:意识清楚O5:未发生低氧血症O6:患者活动自理O7:腹泻、呕吐好转O8:未发生下肢静脉血栓O9:焦虑减轻O10:睡眠可O11:营养充足O12:疼痛好转O13:了解疾病相关知识O14:电解质正常,心理,饮食,继续治疗,复查,出院指导,谢谢,