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1、神经电生理诊疗在神经精神疾病的应用,四川大学华西医院神经生物检测中心睡眠医学中心郑 重（）(QQ：345244784)(华西诱发电位与磁刺激QQ群：273280683),前 言临床神经电生理构成,临床神经电生理,脑电图/睡眠脑电图,肌电图,诱发电位,经颅磁刺激治疗,临床神经电生理构成,诱发电位,感觉诱发电位,电、磁刺激运动诱发电位,体感诱发电位,视觉诱发电位(含视网膜电图),听觉诱发电位(含耳蜗、前庭),事件相关电位,重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,评价锥体束传导功能、皮质脊髓束兴奋性,评价意识性本体觉通路传导功能，感觉运动皮层功能。,评价视觉通路传导功能、视网膜感光细胞功能；精神疾病的应用。
2、,评价脑干听觉通路传导功能，耳蜗、前庭感觉功能；感觉-运动门控功能。,认知功能和认知过程不同阶段心理生理功能，评价疗效。,评价锥体束通路传导功能、皮质脊髓束兴奋性；运动皮层兴奋性及非对称性，指导和评价rTMS治疗。,神经、精神疾病治疗（抑郁症、焦虑障碍、运动障碍性疾病、癫痫等）,临床各学科对躯体性疾病合并精神疾病误诊失治比例较高，精神障碍与神经系统疾病关系错综复杂，加剧了误判失治的几率，综合医院精神障碍联络会诊病人数已呈显著递增趋势。神经和精神疾病诊治周期较长，诊治的思维模式仍受传统理念束缚，迫切需要建立快速的辅助诊断和立竿见影的治疗体系。诱发电位和rTMS理论和技术的推广，不仅是学术发展的需
3、要，而且是当今中国社会和中国临床医学发展的迫切需求。,精神障碍联络会诊与电生理诊疗的必要性,第一节 诱发电位技术简介,一、感觉诱发电位,（一）体感诱发电位（SEP）,SEP中枢感觉传导时间测定,N20：体感皮层区（S）原发反应；P22：运动皮层区（M）反应；N30：辅助运动区（SMA）反应,（二）颈前庭诱发肌源电位（cVEMP）,单侧和双侧105 dBn HL短声cVEMP比较（meanSD）（Huang Tsung-Wei，2006）,aP0.05;dP0.05,cVEMP和oVEMP神经通路,cVEMP主通路：同侧oVEMP主通路：对侧,（三）事件相关电位（ERP）,1、思维活动与脑电活动
4、人脑在通过感觉、知觉、记忆、思维等过程反映客观事物的过程中，会使脑电活动产生相应改变；ERP是根据现代心理学原理发展起来的一种与刺激事件呈“锁时”关系的诱发电位技术。,2、ERP产生的心理机制（1）背景信号(低音)和新奇信号(高音)与大脑的自动加工和控制加工过程,失匹配负波（MMN）,无主动意识参与（自动加工）；低概率事件（高音）诱发的ERP波形减去高概率事件（低音）诱发的ERP得到的一个负相波形。正常MMN潜伏期：187.3831.06ms,P300,主动意识参与（控制加工），对高音作出计数或按键反应。低概率事件（高音）诱发P300。N1：感觉传入N2：信息综合(知觉)P3a：定向活动P3b
5、：认知电位正常P3b波潜伏期354.1823.95ms,大脑感觉门控（SG）与SG电位P50,感觉门控的电生理表达（SG-P50）,S1-P50：19.3410.29V；S2-P50：7.453.98V；S1/S2=0.430.19,正常人与精神分裂症SG-P50比较,精神分裂症左、右半球P50脑磁图研究（Hirano，2010）,3、抑郁、焦虑和记忆障碍症状与ERP的相关性,抑郁症状以记忆障碍为主(MMN延迟)；焦虑症状以注意障碍为主(反应行为学异常)；抑郁、焦虑障碍具有认知功能障碍(P3b延迟)。,SG-P50与抑郁、焦虑症状的相关性,S2波幅与HAMD分值有显著性相关（n=477，r=0
6、.125，P=0.007）S2波幅与HAMA分值无显著相关（n=477，r=0.027，P=0.554）,第二节经颅磁刺激(TMS)与运动诱发电位（MEP）,变化的电流产生变化的磁场；变化的磁场产生感应电流。,(一)运动诱发电位（MEP）检测示意,（二）MEP左、右半球运动皮层兴奋（MCE）性检测,1、运动阈值测定：运动阈值 MCE 运动阈值 MCE,2、皮层静息期(CSP)测定,CSP可能由GABAA受体（GABAA-R）介导；CSP越长抑制性越强；CSP越短抑制性越低；,3、半球内抑制(ICI)和半球内易化性(ICF),ICI可能由GABAA受体介导，反映皮层抑制性；ICF可能由NMDA受
7、体介导，反映皮层易化性,第三节诱发电位在精神神经疾病诊断的应用,（一）脑梗死偏瘫与癔症鉴别患者，女，63岁，与人争吵后突发右侧偏身感觉、运动障碍一周就诊。患者既往患糖尿病、高血压。门诊MRI仅见左侧内囊后肢小范围梗死，以癔症（转换障碍）收入精神科住院治疗。入院查体右侧上、下肢病理征不明显，深、浅感觉和痛觉减退。,患者MRI、MEP和SEP表现,中枢运动通路在皮层和内囊所占解剖范围比感觉通路大，且代偿功能较差，因而受出血、缺血等直接性病理损害的程度较后者为重。最后诊断：脑梗死偏瘫,（二）脊髓损伤与癔症,患者，男，37岁，高处坠落致T12单纯性压缩骨折，经过保守治疗5月后，仍然下肢行走困难，下肢僵
8、硬，伴有捆绑感，而查体发现病理征不典型，没有下肢感觉障碍，从而发生与用工方纠纷。骨折部位脊髓影像学没有发现腰椎管占位，脊髓圆锥和马尾形态正常。精神专科认为癔症。,球海绵体反射（BCR）联合MEP检测,BCR未见异常，T1-T6椎脊髓运动传导时间延长MRI检查见T3椎陈旧压缩骨折，脊髓受压,第四节 左、右半球功能与精神疾病的TMS研究,一、左、右半球功能偏侧化与人类进化与人类利手、情绪、表情、姿态、言语和视-听功能等有关的左、右大脑半球存在非对称性（asymmetry）或偏侧性（lateralization），左脑被称为优势半球。左右侧半球功能的偏侧性可能在生物在中自然和社会环境的选择性进化性压
9、力中形成的，特别是人类左脑语言中枢的高度进化，又反过来促进两半球的不平衡进一步加剧。,脑偏侧化现象的出现一方面加速了人类大脑的进化，另一方面这种遗传上的突变又增加了人类对各类精神疾病的易感性（张庆臣，1992）。人类脑功能与结构偏侧性的变异可能与某些神经、精神疾病发生有关，癫痫、精神分裂症和脑血管病患者的左利手比例较正常人高（李心天，1983；张庆臣，1992）。,TMS、fMRI、PET、EEG对精神障碍左右半球活性研究的初步认知（郑重，2014）,临床实例：左半球损伤抑郁发作右半球损伤躁狂发作,基于基因的脑非对称性进化论,右侧位移理论（right shift theory）；方向-随机等位
10、基因模型（directional-chance alleles model）；X-连锁隐性基因模型(recessive X-linkage model）；等位基因首先决定语言功能偏侧化，使左半球成为语言优势半球，而左半球优势会有利于右利手的产生，但语言和利手的偏侧化有一定几率向左或向右，它们受文化、环境、性别等因素影响；Medland等（2009）认为遗传因素是决定利手的重要原因；Vuoksimaa等（2009）认为环境因素决定利手形成。基因与环境相互作用决定了利手形成。,人体功能偏侧化与中医气机升降理论,左、右耳分听试验（DLT）和视觉线段等分试验（LBT）对人类视-听注意偏向的研究,人类视
11、-听注意偏向(attentional bias)与半球功能偏侧化,黄帝内经与人体功能偏侧化,素问阳应象大论篇第五：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。,汉语是世界上唯一通过音调识别语义的语言,郑重，等.从精神疾病脑非对称性变异论中医气机升降理论（一四连载）成都中医药大学学报，2015,38（1-4）：,（二）精神疾病的左右半球 MCE研究进展,1、抑郁症：左侧MT较右侧和正常人增高；左侧ICI较右侧和正常人增高，右侧ICF高于正常人；左右侧ICI低于正常人（Maeda，2000）。,抑郁症组与健康对照组左、半球兴奋性TMS评估比较（
12、Lefaucheur，2008）,抑郁症左半球MT高于右半球；左半球ICI较右半球和正常人降低，右半球ICF高于左半球和正常人。,2、精神分裂症（Pascual-Leone A，2002）,左、右侧皮层内抑制性减弱；右侧皮层内易化性增强。,3、创伤后应激障碍 TMS研究（Simone，2009）,第五节 rTMS治疗原理与应用,一、rTMS的刺激模式与生理效应,高频（5Hz）和低频（5Hz）,不同频率rTMS对正常人MCE的影响可塑效应（刘运洲，2010；2010）,高频长时程传递增强（LTP）样可塑低频长时程传递抑制（LTD）样可塑,短阵快速TMS（theta-burst stimulati
13、on，TBS）,连续TBS(cTBS)和间断TBS(iTBS)对MCE的影响,二、rTMS治疗抑郁症的模式与疗效研究,DLPFC：额叶背外侧,（一）rTMS治疗抑郁症的基本模式,第六节 rTMS治疗运动障碍性疾病,一、丘脑病变的体感诱发电位（SEP）表现,丘脑出血右上肢完全性瘫痪（A）与不完全性瘫痪（B）的SEP表现,二、52例帕金森病上肢SEP研究(黄华品，2004),三、rTMS治疗血管性帕金森综合征的SEP研究,患者，男，84岁。因脑梗死致双下肢不行困难，双上肢运动功能减退1年就诊。PE：双下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，肌力II级；双上肢肌张力增高，病理征阳性，肌力III级，握
14、笔困难，不能书写。MRI：额叶广泛区域T2相高信号（脱髓鞘），脑萎缩。临床诊断：帕金森综合征。,患者MRI表现,药物治疗：已持续美多巴、金刚烷胺等治疗10月，rTMS治疗期间坚持同等剂量药物治疗。rTMS治疗：45%最大输出强度burst模式（刺激频率5Hz，丛内频率30Hz），总脉冲数1300次，治疗5天休息2天，共治疗18次。治疗后PE：双下肢肌张力增高，病理征、肌力无变化，仍然不能行走；双上肢肌力IV，Hoffman征不明显，手势增多。治疗前后进行双侧上、下肢SEP检查。,帕金森综合征rTMS治疗前、后上肢SEP比较,帕金森综合征rTMS治疗前、后下肢SEP比较,类似的研究,Yip CW
15、（2013）对5例血管性帕金森（Vascular Parksonism）采用步行10米时间、统一帕金森病量表(UPDRS)（运动部分）等评定rTMS疗效。rTMS治疗方法：50%活动运动阈值(AMT)刺激强度，5Hz高频刺激，总脉冲数1000次，共治疗5天。治疗后5天、2周、4周和6周疗效评价。,10米步行时间和UPDRS(运动)变化,四、rTMS治疗迟发性运动障碍的SEP研究,迟发性运动障碍(TD)是在长期使用抗精神病药尤其是典型抗精神病药后所出现的一种较严重的锥体外系反应。较为公认的看法是多巴胺受体超敏假说，该假说认为TD主要与突触后膜DA受体长期持续地被抗精神病药物所阻滞所导致的代偿性地
16、对DA敏感性增高有关。,病案(宁夏民政厅民康医院提供),患者，男，31岁，2001年确诊为精神分裂症，服用利培酮治疗（药物剂量不详），2004年出现右上肢功能运动功能障碍，书写困难，诊断为迟发性运动障碍。后换用氯氮平，并服用丙戊酸钠、赛庚啶等治疗，以上症状无改善，现服用奥氮平15mg/日维持治疗。,患者及家属无肌张力障碍家族史，血清铜蓝蛋白、血清铜、头颅MRI未见阳性发现。查体偶见右上肢不自主刻板运动，腕、肘部肌张力正常，但前臂旋后障碍，病理征阴性，腱反射正常，书写时右肩部需抬高，笔画不规整。,rTMS治疗,rTMS治疗45%最大输出强度，刺激模式采用iTBS（刺激频率5Hz，丛内频率50Hz
17、），刺激部位位于左侧颞顶部，刺激总脉冲数1300次/日，治疗5天休息2天。治疗9次后患者感右上肢运动协调性改善，不自主运动减少，书写时肩部无需抬高，但书写笔画仍不规整，前臂旋后角度增大。治疗15次后，前臂能完全旋后，书写笔画较为规整。,rTMS治疗前、后SEP表现,治疗前运动皮层SEP缺失，治疗后恢复,神经调控治疗TD的应用前景,脑深部刺激取得了一定疗效（张建国，2004；2004）。张华（2011）采用1Hz低频rTMS刺激左侧前额叶皮质治疗TD，发现显效率为56.5%，治疗后患者不自主运动均有所好转，提示TD患者脑功能损害的部位可能为额叶中央区。我们也曾采用高频rTMS刺激右侧颞顶部，治疗
18、一例向左侧偏转的痉挛性斜颈TD患者，获得了较为满意的疗效。作为无创性的神经调控治疗技术，rTMS治疗TD具有深入研究和推广的价值。,第八节 前庭诱发肌源电位应用,前庭系统的基本联系与前庭功能障碍症状,【病案1-眩晕】,患者，男，56岁，眩晕、恶心、呕吐1月就诊。眩晕发作前2月患者因精神刺激致情绪低落伴紧张恐惧，入睡困难、早醒。查体：无水平凝视眼震，Romberg氏征阳性，无左右偏侧性。经颅多普勒检测提示椎基底动脉血流速度减慢。电生理检查：BAEP检测左右侧IV波对称，潜伏期未见异常。105dBnHL短声cVEMP检查：左右侧耳分别给声，给声侧cVEMP属正常范围，非给声侧不能引出。,治疗过程及
19、复查,敏使朗6mg Tid；舍曲林50mg，Qn；思瑞康25mgQn；氯硝西泮0.5mg Bid。rTMS治疗采用左侧额叶背外侧20Hz高频刺激,右侧额叶背外侧1Hz低频刺激。治疗15天后情绪和眩晕症状缓解，Romberg氏征阴性性。VMEP复查：两耳给声侧VMEP属正常范围，非给声侧cVEMP能引出，但波幅较低。,治疗前、后cVEMP比较,第七节 癫痫与运动皮层相关电位(MRCP),肌阵挛电活动与脑电活动同步：肌电活动来自皮层冲动发放,0.5Hz rTMS治疗后尖波数量减少24.2420.72%，尖波时程减少29.4022.92%，每月发作次数减少26.6731.69次，显著低于治疗前（李倩，2011）,2014-2015年电生理与TMS的出版物网络课程,王学义、陆林主编，郑重、安翠霞副主编经颅磁刺激与神经精神疾病（北京大学医学出版社，2014）。郑重、刘旭阳主编，孙学礼副主编临床神经电生理概论（人民卫生出版社）华医网神经内科精品课程：,谢 谢！,
