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1、神经系统疾病的CT诊断桂林医学院影像学教研室 邱维加,桂林医学院影像学教研室 邱维加,缺血性脑疾患,脑梗死和脑栓塞,病理：脑组织缺氧-钾钠离子泵失效，线粒体呼吸停止，六小时造成细胞缺氧所至中毒性水肿；二十四小时造成脱髓鞘，细胞坏死，血脑屏障破坏；一周内，以第三天占位效应最为明显，甚至出现脑疝；两周后脑组织中心坏死，病灶周围反应性血管增生，这时血脑屏障破坏引起的通透性增加最为明显。几周后水肿消失，脑软化灶形成，出现局限性脑萎缩。,分期：1 坏死期：脑动脉闭塞后，4-6小时，脑 缺血区出现过度灌注综合症，出现血管 源性脑水肿，1-2天后细胞坏死。2 软化期；闭塞2-3天后，病变区变软，神经细胞及纤
2、维消失，为格子细胞代替：3 恢复期：坏死组织为吞噬细胞清除，大 的软化灶形成囊腔，小的软化灶由星型 细胞及其纤维填充；,CT 表现：（平扫）脑组织内低密度区：24小时以内，可无征象或模糊的低密度区；24小时以后 CT检查可显示清楚的低密度区，其特点为低密区范围与闭塞血管供血区一致，同时累及白质及灰质。其形态大小与闭塞血管有关。2-3周后，可出现模糊效应，即平扫为等密度，分辨不出；脑梗后期，坏死组织清除，形成囊腔。,占位效应：2-15天为脑水肿高峰期，此时 可有占位效应；表现为同侧脑室受压，中线偏移；大脑中动脉主干梗塞，偶出现脑疝；如占位超过1个月，应注意有无肿瘤。脑萎缩：1个月以后，较大脑梗灶
3、可出现相邻脑室，脑池或脑沟扩大，患侧半球缩小，中线移向患侧。,CT表现（增强）：脑梗后可出现强化，大多数为不均匀强化，表现为脑回状，条状，环状或结节状强化，偶为均匀强化；梗塞区强化是由于血脑屏障破坏，新生毛细血管和血液灌注过度灌注所致。,大脑中动脉主干闭塞：病灶呈三角形低密区。基底朝向脑凸面，尖端朝向第三脑室。大脑中动脉豆纹动脉梗塞：病灶为矩形低密区，出现基底节回避现象；大脑前动脉梗塞：病灶为长条形低密度区，位于大脑镰旁；大脑后动脉梗塞：顶叶后部及枕叶半圆形低密度灶，位于大脑镰后部：穿动脉闭塞；基底节，内囊，丘脑的圆形，椭圆形或长条形低密度区：局灶性脑皮层梗塞；脑回丢失；,大脑前动脉梗塞,大脑
4、中动脉梗塞,大脑中动脉梗塞后软化,大脑后动脉梗塞,特殊类型脑梗塞：1.急性小脑梗死：表现为第四脑室因受压而消失，扁桃体下疝，幕上脑积水；,2.腔隙性脑梗：好发于基底节区，平均为0.51.5cm 左右边缘光滑，清楚低密度影,3.皮层下动脉硬化性脑病：表现为两侧大脑半球半卵圆中心对称性低密度区，增强及随诊无变化；脑室系统扩大并伴有小的腔隙性脑梗；,4.出血性脑梗塞：概述及病理：脑梗塞后缺血区血管再通，有血液溢出，称为出血性脑梗塞；CT表现：低密度梗死区内出现高密度斑点；,出血性脑疾患,部位：出血性疾患包括脑实质出血，脑室内出血以及蛛网膜下腔出血：病因：高血压，血管畸形，动脉瘤以及颅脑外伤；由于高血
5、压性脑出血最为常见，最具有代表性，所以脑出血通常特指高血压性脑出血；,分类,高血压性脑出血,病理：通常认为在高血压及动脉硬化基础上血压骤升引起脑小动脉破裂所致；其演变过程可分为：急性期；吸收期及囊变形成期；好发部位：最常见于基底节区，其次为丘脑，桥脑及小脑；,CT 表现：（平扫）直接征象：急性期：新鲜血肿表现为脑内边界清楚，密度均匀的高密度区，CT值一般6080 Hu左右，其周边可见低密度水肿带包绕；血肿可破入脑室或蛛网膜下腔内，表现为相应部位高密度区吸收期：2周以后，高密度影向心性缩小，血肿变为等密度或低密度；囊变期2个月以后血肿完全吸收，可见囊腔形成；,基底节出血,是高血压性脑出血最常见部
6、位；分为壳外侧型、视丘内侧型、混合型；血肿为高密度，周围有低密度水肿，有占位效应，以后以0.3mm/dg速度向中心减低密度,直至液化;,脑半球、脑室出血,间接征象：脑积水：血肿压迫室间孔，导水管或第四脑室等引起或脑室内出血引起脑脊液通道受阻，表现为相应脑室体积扩大；占位效应：脑室受压变小消失。中线移位，严重时可见脑疝形成,CT表现（增强）,出血后2周-2个月血肿周围可见完整及不完整 的环形强化，环的大小及形状大致相当于原来血肿的大小及形状；厚度均匀，为2-6mm;,脑血管病变,动脉瘤,CT表现：直接征象：瘤腔为等密度或稍高密度；瘤壁可由钙化识别，如无钙化，则为等密度，增强后新生血管壁有强化；间
7、接征象：动脉瘤出血；脑内出血；脑室内出血；蛛网膜下腔出血；,动静脉畸形,CT表现：平扫：畸形血管表现为稍高或等密度的不规则肿块；占位不明显，甚至有脑萎缩表现；引流静脉或供血动脉增粗；有时可见斑点状钙化；增强：可见明显动脉特别是静脉的扩张迂曲样增强；,颅脑外伤,头皮及颅骨损伤,头皮损伤：头皮血肿：头皮与帽状腱膜间的皮下血肿；帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿颅骨骨折：按与外界是否相通分为闭合与开放两种；按形态分为线状骨折，凹陷骨折，粉碎骨折及穿通骨折；按部位分为颅盖骨骨折及颅底骨折；,头皮和颅骨损伤,1、皮肤/皮下组织；2、帽状腱膜；3、冠状缝；4、皮下血肿；5、颞肌；6、骨膜；7、额肌；8、冠状缝；9
8、、帽状腱膜；10、颞肌；11、帽状腱膜下血肿；12、忱部肌肉；13、帽状腱膜下血肿；,颅盖骨骨折：线状骨折：颅骨结构连续性中断，常合并大的帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿或颞肌肿胀；颅缝分离：多见于儿童，颅缝宽度超过mm的上限；凹陷骨折：全层颅骨内陷，个别为内板单独陷入；（乒乓球样凹陷骨折）粉碎样骨折：可见多个骨碎片；穿通性骨折及开放性骨折；,颅底骨折：多数为线样骨折，前后颅窝多为纵行，中颅窝多为横行；多不合并血肿；直接征象：骨折线与骨缝分离；间接征象：气颅，蝶窦等副鼻窦及乳突气房内的“液平”及“浑浊”；脑脊液鼻漏：为常见的前颅窝底筛骨骨折，CT脑池造影可指出其位置；,脑外血肿、积气和积液,1、硬膜
9、 双层结构；2、硬膜外血肿；3、蛛网膜；4、硬膜下血肿；5、软脑膜,硬膜外血肿,特点：82%为性，血肿局限，局部脑组织受压明显，而无中线移位，常伴骨折，多位于脑膜动脉分布区。CT表现：梭形高密度（CT值5070），其中常见气泡。慢性期密度不均匀，吸收不佳时可钙化、骨化。多呈梭形；内缘光滑锐利；急性期质地均匀；常有骨折；中线结构偏移较轻；硬膜外血肿常不超过颅缝；,硬膜下血肿,急性（3W）：多呈等低密度或混杂密度。,硬膜下、硬膜外血肿的鉴别,蛛网膜下腔出血,单纯外伤性蛛网膜下腔出血，常因皮层静脉破裂所致。CT表现为脑池、脑沟内铸形高密度影。如出血量少时或出血时间在一周以上表现不明显。,脑挫伤/血肿
10、,典型CT表现为：密度不均，中心多发高密度区为出血，周边的低密度为水肿，好发于皮层下，但也可发生于白质深部，有占位表现。较大的血肿表现为高密度肿块，周围有低密度水肿。,其它原发性脑损伤,脑穿通伤：指异物入颅后对脑组织的损伤。白质剪切伤：指神经轴或轴突损伤，常伴少量出血。典型部位在灰白质交界区、胼胝体和大脑脚处。脑干损伤：脑干有高密度出血。脑肿胀和脑水肿：指脑室受压变小，中线偏移，脑池消失，灰白质界限不清等表现，常合并脑疝。,其它脑外伤表现,脑室内出血：单纯脑室内出血十分罕见，常为室管膜下静脉破裂所致。CT表现为脑室内高密度灶，CT值5070左右。颅内积气：是开放性骨折的一个重要间接征像，表现为
11、蛛网膜下腔内（脑池、脑沟）铸形极低密度影。,脑疝、脑积水,脑疝：CT表现为正常的脑池被填充消失和正常结构的移位脑积水：脑室系统的扩大，分为梗阻性和交通性。,颅内肿瘤,概述：,颅内肿瘤包括原发性和继发性肿瘤两大类，约占全身肿瘤的%左右，可发生于任何年龄段，其好发部位及病理类型与患者的年龄及性别有关，具体病因不清；CT由于具有较高的密度分辨力及空间分辨力，能直接显示肿瘤部位，轮廓及内部结构，且检查费用适中，故成为颅内肿瘤主要检查方法之一；,颅内肿瘤基本征象,直接征象：（一）密度：影象上病变密度随肿瘤类型及分化程度，结构有所不同，可分为等密度，低密度以及高密度肿瘤，其内部成分的CT密度由高到低依次为
12、钙化（少枝胶质瘤，颅咽管瘤），新鲜出血（胶质母细胞瘤，转移瘤），富血管组织（脑膜瘤），瘤组织，胆固醇物质（颅咽管瘤，表皮样囊肿），囊液（蛛网膜囊肿），液化组织（胶质母细胞瘤）和脂肪（脂肪瘤）等,（二）部位：不同解剖部位肿瘤类型不同；鞍内鞍上区：最常见肿瘤为垂体瘤，颅咽管瘤，动脉瘤等；鞍旁区：神经鞘瘤和脑膜瘤；桥小脑角区：神经鞘瘤，表皮样囊肿及脑膜瘤等；松果体区：生殖细胞瘤及胶质瘤，脑膜瘤，松果体肿瘤；脑室内：室管膜瘤，神经细胞瘤，脑膜瘤，脉络丛乳头状瘤；,（三）肿瘤数目，大小，形态及边缘肿瘤数目和大小：单发病灶位置较深多为原发颅内肿瘤，体积多较大，多发病灶多为转移灶；形态及边缘：可提示肿瘤生长
13、方式及部位；膨胀性生长的肿瘤形态规整，境界清楚，边缘锐利；形态欠规整，边缘模糊的肿瘤多为浸润性生长的肿瘤；,（四）增强表现：肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内部结构和良恶性程度，有助于定性诊断；均一强化（脑膜瘤）；不规则强化（胶质瘤）；环形强化（转移瘤）,间接征象,（一）周围水肿：多发生在髓质，很少累及皮质；表现为围绕病灶的低密度区，CT值为1520Hu;恶性程度较高的肿瘤如，级星形细胞瘤，转移瘤易发生广泛水肿；脑外肿瘤如颅咽管瘤及垂体瘤不引起水肿；水肿通常呈手指样或棕榈叶样，其范围与肿瘤大小无关；,（二）占位表现：肿瘤及其继发水肿有占位效应，表现为相临脑室，脑池，脑沟的狭窄，变形及移位
14、；（三）骨质改变：靠近颅骨的肿瘤，特别是脑外肿瘤可产生骨质改变；脑膜瘤可发生骨增生及骨破坏；垂体瘤发生蝶鞍扩大，破坏；听神经瘤为内听道扩大；,颅内肿瘤各论,胶质瘤,胶质瘤或胶质细胞瘤起源于神经间质细胞成分，如星形细胞，少枝胶质细胞，室管膜细胞等；胶质瘤主要包括星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤，胶质母细胞瘤，室管膜瘤等；胶质瘤为最常见的颅内肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40%45%左右；,（一）星形细胞瘤,星形细胞瘤较常见，约占胶质瘤的45%，占整个颅内肿瘤的18%，成年人多见于大脑半球，小儿多见于小脑；星形细胞瘤按照恶性程度可分为四级；级 相当于星形细胞瘤；级 相当于间变性星形细胞瘤；级 相当于多形性胶质
15、母细胞瘤；,CT表现（平扫）,级星形细胞瘤表现为脑内低密度病灶，与脑质分界清；占位效应不明显，仅有临近脑室轻微受压，中线结构轻度向对侧移位；，级表现为略高密度，混杂密度灶或囊性肿块，可有点状钙化或瘤内出血，与脑质分界欠清，占位及周围水肿明显；级显示为略高密度或混杂密度灶，边缘不规则，可有出血，占位及脑水肿更为明显；,CT表现（增强）,级星形细胞瘤无强化或仅轻度强化；，级肿瘤强化为环形，形态与厚度不一；在环壁有时出现一强化的瘤壁结节；级较，级肿瘤强化更为明显，形态更不规则；,诊断要点,癫痫；脑受损的定位征象；高颅压表现；，级星形细胞瘤以低密度为主，坏死囊变少，占位征象轻，强化少；，级星形细胞瘤以
16、混杂密度为主，坏死囊变多，占位征象重，肿瘤均有强化，呈花环状；小脑星形细胞瘤多位于小脑半球，强化明显，易出现阻塞性脑积水；,（二）少枝胶质细胞瘤,占胶质瘤的5%到10%；多见于成年人，肿瘤生长缓慢，病程较长；,CT表现,平扫：表现为类圆形边界不清的低密度肿块影；瘤体内通常可见弯曲条索状，不规则团块状钙化影；少数肿瘤与颅骨内板接触，可有颅骨改变；肿块周围可无或有轻度水肿；增强：肿块实体部分有不均一强化，其边缘变清，轮廓不规则；,诊断要点：,好发于成年人，病程缓慢；癫痫，精神障碍，偏瘫或偏侧肢体感觉障碍为主要表现；肿瘤多发于大脑周边，以额叶为多，CT表现多为混杂密度影，水肿轻，强化少；片索状，团块
17、状钙化为其主要特征；,（三）室管膜瘤,室管膜瘤约占胶质瘤的16%；多见于青少年；该肿瘤可起源于脑室的任何部位，其好发部位按发生频率从高到低为第四脑室，侧脑室，第三脑室和中央导水管；大脑半球少见；,CT表现：,平扫：肿瘤多呈菜花状的混杂密度影，偶见高密度钙化影；脑室形态随肿瘤位置有所不同；肿瘤位于第四脑室时，一般在瘤周可见残存的脑室；肿瘤位于侧脑室时，可引起脑室局部扩大；增强：半数以上肿块为均一强化，肿瘤边缘变清，但不锐利；,诊断要点：,多为儿童及青少年；高颅压及定位体征不定；肿瘤多位于第四脑室；也可见于侧脑室，第三脑室和脑实质内；平扫肿瘤为等密度区或高密度，可有散在小低密度区和点状钙化；增强大
18、部分有强化；,（四）脉络丛乳头状瘤,一种少见的颅内肿瘤，起源于脉络丛上皮细胞；约占胶质瘤的2%；以小儿与青年多见；好发于第四脑室，其次为侧脑室及第三脑室；成年人多为第四脑室，小儿以第三脑室及侧脑室多见；,CT表现：,平扫：脑室内球形等密度或略高密度影，边界清楚，可有点状钙化；脑室系统扩大表现；增强：明显均一强化，边界更为清楚；,诊断要点：,多见于小儿及青年人；高颅压征象明显；肿瘤悬浮在脑脊液中；脑室扩大明显；增强较明显；,脑膜瘤,脑膜瘤较常见，约占颅内肿瘤的17%，以中年女性多见；其发生于蛛网膜颗粒；好发部位为上矢状窦，大脑镰旁，大脑凸面，幕切迹，前中后颅窝底；多为单发；,CT表现：,平扫：脑
19、膜瘤为椭圆形稍高密度影，以宽基底靠近颅骨或硬膜，可有颅骨增厚，破坏，变薄等脑外肿瘤的征象；有明显占位表现；增强：均匀一致的显著强化，边界清楚：,诊断要点:,脑外肿瘤征象明显;CT平扫肿瘤大部为密度均匀的高密度区,少部分为等密度;肿瘤有均匀一致的显著强化,边界清楚;颅顶,颅底和蝶骨嵴脑膜瘤,应行冠状位增强扫描;,垂体瘤,垂体腺瘤比较常见,约占颅内肿瘤的15%18%左右;根据有无激素分泌而分为功能性和非功能性两类；影象学上又将小于1cm的垂体瘤称为垂体微腺瘤；,垂体微腺瘤CT表现,垂体高度异常；垂体内密度改变；垂体上缘膨隆；垂体柄偏移；鞍底骨质破坏；,垂体大腺瘤CT表现,平扫：蝶鞍扩大，鞍内及鞍上
20、池内有圆形等密度或稍高密度影，边缘清楚，肿瘤内可见低密度囊变，坏死区；鞍上池部分或全部填塞；增强：肿瘤呈均匀性或环形中度增强；,颅咽管瘤,颅咽管瘤起源于颅咽管残存的鳞状细胞，属良性肿瘤，小儿及青少年多见，男略多于女，约占颅内肿瘤的5%6%左右；肿瘤好发于鞍上，鞍内少见；,CT表现,平扫：鞍上圆形或椭圆形低密度影，边缘光滑；囊内密度均匀，CT值为1020 Hu左右；囊壁可见斑块样或蛋壳样高密度钙化影；增强：囊壁呈薄的环形强化或多环形强化，而中心低密度囊液无强化；,颅神经鞘瘤（听神经鞘瘤）,听神经鞘瘤占颅内肿瘤的 8%10%，是成年人最常见的后颅凹肿瘤，多起源于内听道段前庭神经；肿瘤多单发，可合并
21、脑膜瘤；,CT 表现,平扫：桥小脑角区类圆形等或低密度灶；病灶与岩骨交界呈锐角；病灶中心多位于内耳道平面；肿瘤周边可见轻中度水肿；70%90%内听道可见锥形或漏斗状扩大；增强：50%的病例为均一强化，部分呈环形强化；,转移瘤,转移瘤约占颅内肿瘤的 3%10%，中老年人多见；常见于大脑中动脉分布区的皮层及皮层下；转移瘤可多发或单发；原发灶男性多为肺癌，女性多为乳腺癌；,CT表现,平扫：呈类圆形等或低密度病灶，也可为略高密度或囊性肿块，囊内可有结节；肿瘤较小，多位于大脑半球皮层或皮层下区；脑水肿明显，多呈手指状；增强：多呈均一或环状强化；,颅内感染性疾病,化脓性脑膜炎,CT表现：早期可无异常发现；随病情发展，增强检查可发现脑膜的线状强化；常伴有硬膜下水瘤，表现为颅骨内板下新月形低密度区；可有梗阻性脑积水；,脑脓肿,通常为化脓菌，真菌感染所致；CT表现：平扫：表现为近圆形低密度区，周边为等密度完整或不完整，规则或不规则环影；增强：脓肿壁为环形强化；,脑寄生虫病,脑囊虫病,猪绦虫的囊尾蚴寄生于人的颅内所致的疾病；CT表现（活动期）：脑实质内直径36mm多发小囊肿；囊周可见13mm 高密度小点状影；囊腔周围无水肿，增强无强化；,颅 脑先天性畸形,脑膜膨出,CT表现：颅骨缺损，膨出部分为脑脊液密度的囊性肿物；增强后囊内脑质强化；,脑裂畸形,脑灰质异位,左枕叶巨脑回,
