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1、科学合理利用血液资源2008,Georges Andreu法国国家血液中心巴黎，法国,法国输血相关机构介绍1,1952年 第一部输血相关法律制定-无偿献血者的服务-用血者和捐血者的匿名管理-无偿献血-输血相关机构非盈利性运作150个 血液供应机构（BTC）-7个单采血浆站-5个大型血液中心-100个医院输血科,法国输血相关机构介绍2,1993年 第二部输血相关法律制定-伦理问题 自愿捐血，献血者和用血者匿名管理，无报酬和非盈利-BTC 和单采血浆站分开管理-法国血液管理机构（AFS）负责规章制度的制定和监督实施1994-血液预警系统建立-国家血液管理机构（INTS）：标准制定，培训和相 关科研
2、,法国输血相关机构介绍3,1998年 第 三部输血相关法律制定-法国药物管理局负责监督和管理输血相关 机构-EFS是法国唯一的供血和服务机构EFS组织遍布17个地区BTC（其中包括3个驻外机构）,G.Andreu,China 2008 10 27-29,5,EFS(国家输血服务机构),法国主要大城市三个驻外机构,EFS管理范围,输血相关药物细胞工程骨髓移植供者的招募生物药物R&D国际交流与合作,EFS 主要相关数据,8,500 工作人员67%输血相关药物10%实验室工作23%管理工作范围:两千七百万血液制品为2,000 家医院提供服务600,000 L血浆制品总收入:700 M,法国红细胞浓缩
3、液的使用情况 1986-2007,法国血小板的使用情况 1994-2007,冰冻血浆使用情况1994-2007,James Blundell(1790-1877)gravitator:描述第一部输血设备,Blundells 部分节选(1829),需要从静脉输血的情况是很少见的;有时，我们会遇到一些病例，病人必须进行手术才能存活；我们更多遇到的需要输血临床病例是丢失血液或体液的病人，虽然这种情况不会致命，但是需要输血来阻止病人身体健康状况的恶化；,James Blundells 临床经验,在ABO血型发现之前70年，已经出现人-人的输血1818 到 1829输血病例数:10成功:54 产后出血1
4、 腿截肢术后大出血失败:53 产后出血1 产后出血并发感染I 产后出血并发肿瘤,供者的选择,选择的第一步:自愿献血者,供血者和受血者匿名,无偿选择的要求:鉴别每一项个人危险因素鉴别可能的危险因素方法：简单的问卷工作难点:潜在的危险因素引用比较滞后危险因素:太严格(捐血变得十分困难)太宽松(出现预防不利的情况)选择条件要被捐血者理解并且接收，无歧视,检测,检测要求:检测每一个危险因素方法可行优点高度选择性，并且不阻碍血液供应难点:潜在的危险因素引入检测比较滞后检测的有效期是一年 检测可能出现假阳性，排除一些阴性的献血者检测结果通知献血者:无相应的治疗措施提供检测结果的不准确性(孵育时间),输血危
5、险因素的评估 1992 2006法国,1992-2005,输血传播病毒明显下降:4.5 HIV,15 HBV30 HCV 这是正确献血者筛选机制实施的结果,-2006HBV:1/1 106HIV:1/2.35 106HCV:1/7.7 106,APC 和RPC,单采血小板(APC)从单个献血者采集血小板 2 to 8 1011个血小板/APC手工血小板(RPC)从多个献血者采集血小板 0.6 to 0.9 x 1011/个献血者治疗剂量(成人)=4-6个献血者采集分离过程:PRP vs BC,G.Andreu,China 2008 10 27-29,20,G.Andreu,China 2008
6、 10 27-29,21,去白细胞:,防止或降低了：HLA免疫反应非溶血性发热反应(储存时细胞因子释放)细菌污染免疫调节白细胞内病毒传播红细胞及血小板的储存损伤输血相关移植物抗宿主病(SHOT)在越来越多的国家中被采用,G.Andreu,China 2008 10 27-29,22,欧洲理事会的31个国家采用的去白细胞法(2004),G.Andreu,China 2008 10 27-29,23,G.Andreu,China 2008 10 27-29,24,Is pathogen inactivation a serious matter?,Could you be serious for
7、once?,病原体灭活真的是件很重要的事么？,拜托，你能不能正经点？,G.Andreu,China 2008 10 27-29,25,检测 vs 灭活,G.Andreu,China 2008 10 27-29,26,确认输血传播物与能够检测输血传播物之间的时间差,G.Andreu,China 2008 10 27-29,27,West Nile,Yellow fever,Dengue,Avian influenza,Lassa,Meningitis,Japanese encephalitis,Ebola/Marburg,Rift valley,Polio,Nipah,SARS,Crimean-
8、Congo HF,Venez.Eq.encephalitis,VHF,Hanta,Monkeypox,Enterovirus,新兴病毒1996-2003(WHO),G.Andreu,China 2008 10 27-29,28,2008年去除血液成分病原体的技术发展,血液成分经法国批准,G.Andreu,China 2008 10 27-29,29,去除病原体：实施哪种方案？,除非在危及时刻，否则理论上不实施。当批准后，在指定处引入新的处理过程在指定期内出现进行性扩展认为成功需进行并列实施，以进行长期监测血液检测匹配献血者/受血者仓库,G.Andreu,China 2008 10 27-29,
9、30,法国的FFP:2007 2008评估,G.Andreu,China 2008 10 27-29,31,法国关于INTERCEPT血小板和血浆的临床经验,Pilot 中心,流行病学:切昆贡亚热 登革热+T.Cruzi 输入.,自2006年9月开始100为Intercept血小板,100%Intercept 血小板，开始时间:2006年5月(Runion)2007年 其他),G.Andreu,China 2008 10 27-29,32,去除病原体：血液安全的下一步措施,没有国家可以逃得过新兴病原体的入侵病原体去除技术已经可供使用，并且可以被用于血浆（SD、亚甲蓝、Intercept）病原体
10、去除技术已经逐渐在血小板中应用（Intercept、Mirasol,Theraflex UVC）应用于红细胞的技术也正在发展中。近期关于在la Runion切昆贡亚热流行，以及在Carribean的登革热已经证实，病原体去除是安全的。,G.Andreu,China 2008 10 27-29,33,G.Andreu,China 2008 10 27-29,34,血液成分适应证的临床指南,可能是区域性、地区性或国家性的。越来越多的国家具有指南制定指南是一项复杂而漫长的过程需要定期更新是举足轻重的工具：称为通用的临床参考输血小组与临床医生沟通对话的桥梁。为临床操作的审核提供评估尺度遵循指南医院之间
11、/小组之间的对比（规范）,G.Andreu,China 2008 10 27-29,35,急性出血(急诊),麻醉,重症监护,急性贫血一般情况手术,纠正低容量血症后仍休克尽管纠正了低容量血症，但是由于Hb下降不耐受导致的症状持续,7 g.dL-1(无既往史)8-9 g.dL-1(心血管疾病史)10 g.dL-1 急性冠状动脉狭窄心力衰竭Hb500 mL 手术后,临床情况,RCC 适应证,输血条件,G.Andreu,China 2008 10 27-29,36,慢性贫血,一般情况年老者孕妇,与低Hb相关的症状:虚弱,应激性,心悸,呼吸困难,头痛及眩晕并且无法进行病因治疗，和/或无法立即起效,10
12、g.dL-1:很少(严重心肺疾病)8 to 10 g.dL-1:心肺疾病和不耐受症状6 to 8 g.dL-1:对于必需进行体力活动，但活动收到限制的患者心血管疾病史 6 g.dL-1:除耐受良好外(Biermer,某些自身免疫病,慢性肾衰)，常常需要输血界值较高(8 g.dL-1)9 g.dL-1,临床情况,RCC适应证,输血条件,G.Andreu,China 2008 10 27-29,37,单次出血,成人:恶性急性血液病恶性慢性血液病儿童:,贫血相关症状，还包括化疗引起的增生不良到达最低点的时间期望的恢复时间,8 g.dL-1,如果认为短期内不会出现贫血的自发纠正9-10 g.dL-1,
13、包括耗氧量增加(感染,支气管痉挛,引起心功能储备降低的肺部及心脏并发症）(心肌缺血、心房颤动)持续的贫血症状8 g.dL-1,临床情况,RCC 适应证,输血条件,G.Andreu,China 2008 10 27-29,38,骨髓增生不良、获得性溶血性贫血,先天性及获得性骨髓增生不良获得性溶血性贫血,与低Hb相关的症状:虚弱,应激性,心悸,呼吸困难,头痛及眩晕,6 to 8 g.dL-1,依据临床耐受性,临床情况,RCC 适应证,输血条件,地中海贫血与镰状细胞疾病 婴儿/1000例出生 患有血红蛋白病,a 地中海贫血的患病率,a地中海贫血的生物病理生理学,-地中海贫血,-地中海贫血,重型地中海
14、贫血,不治疗：死亡 5岁，由于贫血、感染和多器官衰竭偶尔输血：存活至20-30岁过量输血而没有铁螯合治疗：存活至15-20岁过量输血有铁螯合治疗：存活和铁螯合作用的质量相关,重型地中海贫血,纯合子-地中海贫血（一些严重的-地中海贫血）,规律输血减少 无效的 红细胞生成有利于生长,10 g.dL-1 儿童和青少年 8 to 9 g.dL-1 成人=150 mL RC/Kg/y如果 200 mL RC/Kg/y，脾切除（年龄5）,临床情况,RCC 适应症,触发输血,联合治疗,从2-3岁起铁螯合作用参考：去铁草酰胺 Desferal 40mg/kg/天 皮下（在极少数病例中静脉注射）Deferasi
15、rox：Exjade 10 到 30 mg/Kg/d 口服 其他治疗叶酸 维生素 D 钙感染的处理：疫苗接种 早期AB治疗感染,在地中海贫血和血色素沉着症中肝脏铁浓度（LIC）与预后的相互关系,肝脏铁，mg/g 肝，湿重,肝脏铁，mg/g 肝，干重,Olivieri NF et al,Blood 1997:739,151050,50403020100,01020304050年龄，年,重型地中海贫血：输血而没有螯合作用,纯合子血色素沉着症,对于心脏疾病和早期死亡的界限,杂合子,正常,并发症的风险增加,螯合的患者中最佳水平,镰状细胞疾病,单纯RCC输血：高溶血，细小病毒B19 感染，急性炎症综合征
16、期间暂时性红细胞生成减少，脾隔离症偶然的红细胞交换：血管闭塞并发症：急性胸综合征、中风、阴茎异常勃起、脾隔离症为手术作准备 感染性休克，难治性的疼痛长期红细胞交换：中风后严重内脏损伤（肺、肾、心脏）,6 到 8 g.dL-1 9 到 10 g.dL-1 在妊娠期间，在5到9个月之间，为了保持 Hb在10到11 g.dL-1之间 在红细胞交换情况下，有两个目的：保持Hb 8 g.dL-1 降低HbS 总Hb的30-40%。,RCC适应症,触发输血,在新生儿中输血,胎儿新生儿早产儿在新生儿中交换输血,同种异体免疫 细小病毒B19感染大量胎儿-母体出血对贫血不耐受的症状同新生儿HDN其他适应症：DI
17、C,7 g.dL-1（6 个月）10 g.dL-1（接近分娩）12-13 g.dL-1，如果发生严重呼吸窘迫的话12 g.dL-1（出生时）10 g.dL-1（最初2周）7 g.dL-1 且网织红细胞105mm-3，从第3周开始HDN：总胆红素340到430 mol.L-1，从第3天开始其他黄疸：540 mol.L-1,临床情况,RCC 适应症,触发输血,减少RCC消耗的方法,预存自体输血促红细胞生成素(EPO)等容血液稀释术中自体输血铁脐带晚夹,Pt 10 kg+干涉预期出血但没有禁忌症整形外科手术：10 1000 mL早产的：预防贫血，如果出生时体重 1 000 g 或出生 时 34 s预
18、期大量出血（心脏手术）手术前：手术（心脏或血管的），PAT未实现或不足（NB：对肿瘤和产科手术讨论）手术后：使用止血带的全膝关节置换术预期出血的手术之前妊娠：对于妊娠期间和分娩后中度贫血的一线治疗早产新生儿,方法,适应症,血小板输注：原则,来治疗（=治疗性输血）或 来预防（=预防性输血）血小板减少症和/或血小板紊乱相关的出血。血小板减少症可能是：中心性（产生不足，自发的或受刺激）周围性（免疫破坏、过度消耗、隔离）血小板紊乱可能是：遗传性（Jean-Bernard血小板病、血小板血友病、图书馆肢端血栓症、血小板无力症、其他不同的受体异常获得性（药物相关、骨髓增生综合征、肝硬化肾功能衰竭，）,血小
19、板输注效能的度量,治疗性输血：控制出血预防性输血：在循环 正常值 7 到25 20%到70%,CCI和输血后恢复,血小板输注监测-1,对血小板输注的不应性 在法国可操作定义如下：血小板的不良再循环，如通过下面测量得：输血后恢复(PTR)20%或校正的计数增量(CCI)7 在连续两次输血中，假如第二次输血至少：剂量适合患者（.5到11011 plt/10 Kg），是ABO相容的，输血前贮藏 48 小时,PC贮藏持续时间和CCI,与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素,临床:脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP有利因素:男性超重怀孕史,药物相关:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗-HLA
20、抗体抗-血小板抗体ABO未配型PC储存时间在Tx之前,不良反应(发热、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克)：在重复发生反应的情况下，引导预先给予抗组胺药、退热药和/或皮质醇。使用血小板添加剂解决方案的情况下，过敏反应是不那么常见和严重的。在重复发生严重的过敏反应的情况下，使用去血浆的血小板浓缩液通常对于预防重复发生是有效的。,血小板输注监测-2,中枢性的血小板减少症：恶性血液病、化疗、造血干细胞移植，等等-1,预防性血小板输注的临界值-10 G.L-1 没有危险因素；-20 G.L-1 发热 38.5C、感染、高血压、粘膜炎等级2、潜在的出血性损害、在之前72h血小板计数突然下 降)；-50
21、 G.L-1 抗凝治疗、凝血功能障碍(DIC-纤维蛋白溶解期)；-50 G.L-1 有创性介入治疗(腰穿、骨髓活检、中心静脉插管)、消化内镜检查+活检、支气管镜检查+支气管肺泡 灌洗、肝脏的细针穿刺活检、经支气管穿刺、拔牙,中枢性的血小板减少症：恶性血液病、化疗、造血干细胞移植，等等-2,治疗性的输注：继发于恶性血液病或发育不全的治疗的慢性髓质功能不全，对于这些可以预见到需要长期的输血治疗；先天性髓质发育不全，在免疫抑制治疗已经失败，又没有同种异体移植的可能性的情况下；骨髓异常增生综合症，对于那些无法面对大剂量化疗或同种异体移植的。,血液病患者中的治疗性输注,外向性出血，不论所在位置；广泛的瘀
22、点和瘀斑性紫癜；广泛的、痛性的或有压力的血肿；眼底可见的视网膜出血，口腔内出血性大疱；快速deglobulisation；意识障碍、突然的视觉障碍和/或头痛、其他的突然出现的聚焦性的神经病学体征(怀疑有大脑出血)。在这些情况中，PCs和输注作为急救治疗以控制出血综合症。,血小板无效持续状态的处理,并不推荐预防性的输注，除了在有HLA/HPA可配伍的APC可用的情况下有创操作、计划手术：HLA免疫识别和可配伍的PC可用：操作前输注可配伍的APC，并在开始介入治疗之前控制血小板计数没有可配伍的APC可用根据介入治疗的类型，在介入治疗之前、过程中和之后输注大量的(1.1011/10 kg)。出血相关
23、的急症：随着时间推移反复输注大量的(1.1011/10 kg)，直到出血控制。,我们现在能给良好输血规范下定义了么？,来自欧洲年度调查委员会的信息,在一些国家RCC使用减少,而在其他国家增加,但是在欧洲国家有因子2的差别（从32到69RCC/1000h）！,输血和年龄（调查transfusion a given day,2006）输血受者工作组,G.Andreu,China 2008 10 27-29,67,血液监测涵盖什么？,在数量正在增长的国家通过血液监测网络系统来分析不良反应和事件加上描述以及供者传染病学。覆盖了整个输血链，并可分类如下（欧洲导则）：输血过程：血液成分的描述事件（严重的）
24、受者：反应（严重的相对于全部）供者：传染病学反应（严重的相对于全部）,导则 2002/98/EC 定义,严重不良反应：在供者或在患者和血液或血液成分的采集或输血相关的意外的致死性、危及生命、致残、使人丧失能力、或导致或延长住院或发病的反应；严重不良事件：任何与血液和血液成分的采集、试验、加工、储存和分配相关的对患者可能导致死亡或危及生命、致残或使人丧失能力的情况或导致或延长住院或病态的不利事件,警告：不良事件可导致不良反应！,不恰当的BC输血后的死亡 SHOT 2006：在12个月大的婴儿血小板过量1.在80岁大的患者RCC过量France 2004：ABO不相容性1.红细胞不相容性（抗FY1
25、+JK1）,不良事件和反应的发生率,英国2006年 法国 03-05年 不良事件（不恰当BC）1/7500 BC1/18210 BC不良反应1/22000 BC1/450 BC很多因素使得对照无效：通知严重反应与所有的严重情况相比血液监测网络系统的政策：法国仅以不良反应为目标直到2002年英国自1996年以来以不恰当BC为目标没有以不恰当处方也没有以无/在输血为目标,血液成分的安全供应：正确的单位给对的患者在正确的时间在正确的情况下恰当的处方依从指南+正当的临床状况有基准地利用在可接受范围内,什么是最优输血方案？Brian McLelland,2008,最佳血液使用的评估工具,成人,x,不正确
26、的 BC,x,不正确的 BC,x,x,不正确的BC,X,X,血液监测,安全使用血液成分:,恰当的处方,有基准地利用,在正确的情况下,依从指南+正当的临床状况,血液监测评估差或未评估,至今为止未评估,血液监测评估差,在可接受的范围内,正确的单位,给正确的病人,在正确的时间,我们是在寻找适当的不良反应和事件么？,与麻醉相关的死亡2003年在国家水平实行的调查方法：死亡证明书分析每个病例超出范围如果是麻醉相关的，调查原因,麻醉期间导致死亡的机制,完全或部分与麻醉相关联的死亡,mtabolique,emboliepulmonaire,ciment,choccardiognique,anmie,hypo
27、xie,rythme,infarctus,obstructif,centrale,voiesariennes,poumons,obstructif,accsimpossible,VAS,bronche,trache,mdicament.,infection,inhalation,cardiaque,hypovolmievraie,sepsis,allergie,sympath.,hmorragie,hypovolmierelative,AG,ALR,vasculaire,rythme,Lienhart et al 2006,在France Anesthesiology上的麻醉相关死亡率的调查。2006;105(6):1087-97.,在/无输血的实用病例（来自2006年发表的实际系列）,在一名75岁有急性狭窄性冠状动脉病样病史的患者行髋关节置换术在手术结束时Hb=9.8 g.dL-1第二天开了血细胞计数第二天造成采集了血液样本到中午就可取得血细胞计数结果（未见）下午结束时看到患者，因严重的心源性休克导致死亡（早晨的结果Hb=6.2 g.dL-1）,扩大血液监测的范围,Lienhart 2005,寻找安全而有效的血液成分：一个永恒的需要被唤醒的挑战,
