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1、积极推行门诊统筹与住院统筹相衔接提高新农合基金的利用效率,吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生局（2011年3月26日),内容,一、简介二、主要做法三、取得的效果四、几点体会,一、简介,前郭尔罗斯蒙古族自治县（简称前郭县），位于吉林省西北部，松嫩平原的南部。幅员面积6980平方公里，辖8个镇、14个乡、16个农林牧渔场、235个行政村。总人口57.6万人,其中农业人口42万人,占总人口数的74%。2006年1月1日启动新型农村合作医疗制度(简称新农合)以来，进展顺利，运行平稳，参合农民广泛受益，参合率也逐年上升。,2011年全县有38.8万农民参合，参合率达到99.58%。在启动之初，我县就按照省
2、里的意见，选择了门诊统筹与住院统筹结合补偿模式，并逐步实现了门诊统筹与住院统筹低比例起付段的有效衔接，提高了新农合基金的利用效率，提高了参合农民的受益水平和受益面，深受参合农民和基层医疗机构的普遍认可。现将我县的主要做法及成效简要总结如下：,二、主要做法,（一）结合实际，选择门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式。前郭县是农业人口比例较大的民族自治县，农民的人均收入水平相对较低，并且医疗消费能力较弱。为扩大参合农民的受益面，调动广大农民参合的积极性，我们借鉴先行试点的邻近县（市）开展门诊统筹的成功经验，经征求省里意见，县政府研究决定选择了“门诊统筹+住院统筹”的补偿模式。,五年来，我县始终没有设立
3、家庭门诊个人账户，一直延续了这一补偿模式，并在实践中不断探索与完善，现已按照省里的指导意见，实现了门诊统筹与住院统筹低比例起付段的有效衔接。（二）精心测算，科学合理设计门诊统筹与住院统筹补偿方案。为设计科学合理的补偿方案，按照我们省里的意见，对全县农村的经济发展状况、医疗消费、疾病发生率、门诊就诊率、住院率、次均门诊费用、次均住院费用和各级医疗机构的服务能力等基础信息进行全方位的基线调查。,根据调查结果，进行科学的测算，制定了2006年新农合补偿方案。2006年，我县每人每年筹资标准为45元，将新农合基金的18%用于门诊统筹，门诊医药费用按照30%的比例报销，封顶线为每人每年60元；基金的82
4、%用于住院统筹，住院统筹采取分段累加的形式报销补偿，报销补偿的封顶线为2万元。后续几年，我们也根据筹资水平的增加，不断调整新农合补偿方案，在实践中，摸索实践了门诊统筹与住院统筹低比例报销起付段相衔接的门诊统筹与住院统筹相结合的新农合补偿方案。,即从2009年开始，我省就规范统一了住院统筹方案和门诊统筹补偿方案的指导意见，要求各县门诊统筹报销比例要与住院统筹的低比例报销起付段的报销比例相一致或不低于住院统筹低比例起付段的报销比例，报销补偿封顶线由各县根据基金的使用情况自行确定。2010年，我县的筹资标准提到每人每年150元。我们将基金的30%用于门诊统筹，门诊统筹报销比例提高到35%，高于住院统
5、筹低比例起付段5个百分点，封顶线提高到每人每年110元；,同时，将20种发病率较高的慢性病纳入了特殊慢病门诊补偿范围，慢性病的医药费用按就诊医疗机构的住院补偿比例进行补偿，补偿封顶线为每人每年3000元、5000元、1万元、3万元、4万元（根据不同疾病的治疗期和医药消费成本确定）；住院统筹按照不同医疗机构级别，分别设定低比例报销起付段，乡镇级、县级、县以上定点医疗机构的低比例起付段分别为0300、0400、0500元，低比例起付段内的医药费按照30%报销，起付段以上部分医药费用分别按照70%、60%、45%的比例报销医药费用，住院补偿年度累加封顶线为4万元。这一补偿方案的实施，最大限度地提高了
6、新农合基金的利用效率。,（三）简化手续，最大限度的方便参合农民就诊、报销。为方便参合农民就诊、报销，我县在县域内无论是门诊统筹还是住院统筹，全部做到了“在哪看病、在哪报销，当次结算，当次报销”。普通门诊补偿和住院补偿采取在哪级定点医疗机构看病就在哪个级别定点医疗机构先行垫付补偿，县合管办按期与定点医疗机机构进行结算；慢病门诊补偿采取每半年补偿一次，全年累加计算的办法进行补偿。,即每年的6月120日和12月120日，由县新型农村合作医疗管理办公室逐一核实并审核后将补偿款拨付到参合患者开立的存折里。另外，我县与20多家省市级定点医疗机构签订即时结算报销服务协议，参合农民患者在县域外省市级定点医疗机
7、构就诊住院，也基本享受到了限时结报的待遇，最大限度方便参合农民就诊报销。目前，我县各级定点医疗机构均利用省新农合信息管理平台，实现了微机网络化为参合农民患者审核报销，大大提高了工作效率和管理水平。,（四）强化监管，控制医药费用的不合理增长，保护参合农民的根本利益。医药费用的不合增长是制约新农合健康发展的关键环节。多年来，我县把定点医疗机构监督管理做为新农合管理工作的重中之重，采取综合措施，强化定点医疗机构监管，控制医药费用的不合理增长。,一是建立健全各项规章制度。我县围绕基金安全运行和定点医疗机构管理制定了一系列的规章制度，如新农合管理制度、定点医疗机构管理制度、用药管理制度、目录外药品诊疗、
8、大型仪器检查审批告知制度新农合举报、投诉查处制度等，使新农合工作有章可循，有据可依，有效规范了新农合定点医疗机构的服务行为。,二是建立长效的监管机构，规范定点医疗机构服务行为。为把新农合定点医疗机构的规范管理和费用控制工作落到实处，我县每年都组织开展定点医疗机构规范化管理评比活动，制定定点医疗机构规范化管理的监测评价指标体系和考核办法，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行评审，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。,同时，我们定期不定期组织专门人员对定点医疗机构进行的监督
9、检查，有效控制了不合理用药、不合理检查、不合理收费等情况的发生，维护了广大参合农民的合法权益。,三、取得的主要效果,经过五年来的探索，逐步完善了门诊统筹与住院统筹相结合的运行机制，体现了新农合制度的互助共济特征，实行以大病为主、小病兼顾的新农合政策。最大限度提高了基金使用效率，扩大了参合农民的受益面，使参合农民真正地受益，农民有病早治、无病早防的健康意识在门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式的积极引导下不断提高。,（一）吸引了广大农民积极参合。参合农民人数由2006年的335351人增至2011年的388394人，参合率由2006年82%增至2009年的99.58%。（二）扩大参合农民受益面。普通
10、门诊受益人次由2006年的96816人次增加到2010年的132704人次，慢性病门诊受益人次由437人次增加到5743人次。普通门诊次均补偿率由22%提高到时29%。住院受益人次由2006年度的8110人次增加到2010年度的18372次，次均补偿率由37.8%提高到43.4%。,（三）正确引导了参合农民合理就医。取消起付线，实行门诊统筹与住院统筹低比例报销起付段的有效衔接，合理调控病人就诊流向，县、乡门诊报销比例高于低比例报销起付段，病人能够在门诊就诊的疾病就不在选择了住院治疗，有效控制了“门诊转住院”现象的发生，住院率一直处于一种平稳运行状态，并明显低于全国平均水平。,2008、2009
11、、2010年全县的住院率分别为3.27%、4.25%、3.24%。诊统筹与住院统筹结合补偿模式的实行，有效促进农民自主选择了合理诊疗项目，减少不必要的医疗支出，在一定程度上遏制了小病大治的医疗浪费现象，提高了新农合基金的利用效率。,（四）参合农民得到真正实惠。普通门诊次均补偿额由2006年度12元增加到2010年度37元；慢性病门诊次均补额由491元增加到1187元；住院次均补偿额由871.44元提高到2318.11元。门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式使参合农民看病就受益，在一定程度上缓解了农民患者因病致贫、因病返贫的问题，实现了新农合制度的设计初衷。,（五）自主调整家庭支出结构。实行门诊统筹
12、与住院统筹结合补偿模式，改变了农民过去“小病拖、大病扛”的旧观念，新的“有病趁轻早医治，少支少付多支多担”的观念正在形成，在家庭经济支出中合理地安排医疗消费成本，使农民有计划的调整家庭支出结构，对拉动农村经济起到了极大的促进作用。,四、几点体会,（一）农村卫生服务体系建设投入需进一步加大。要建设好乡镇卫生院、村卫生室，让农民有地方看病，花小钱看病，得到较高比例补偿。,（二）农村卫生人才短缺，服务能力亟待提高。让农民在家门口看病，在家门口报销，是门诊统筹补偿模式向村级延伸的必然趋势。村卫生室人员素质参差不齐，医疗服务能力不足，具备执业医师资质人员比例不高，设备短缺，不能满足就医需求，要加大农村卫生人才引进与培养力度，让农民有医生看病，能看好病。,（三）信息化管理势在必行。门诊统筹补偿模式单次补偿金额小，补偿对象多，涉及面广，只有实行县、乡、村三级计算机信息化管理，才能做到信息标准统一，监管及时，决策科学。,（四）监管不能放松。村级定点医疗机构网点多，布局广，行为约束力不强，管理控制力度不够，难以有效触及，是实行门诊统筹模式的难点和重点。要建立有多个部门、多方人员组成的长期有效的监督机制，确保新农合基金安全、有效地使用。,
