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1、1,吞咽障碍与肺部感染Dysphagia and Lung Infection,广州医学院广州市第一人民医院呼吸内科曾 军,2,吞咽障碍造成肺部感染的重要原因,肺炎的发生与下列因素有关吞咽障碍缺乏咳嗽反射基础疾病如COPD意识严重损害功能状态差,Neurol Sci 2008.29:139,3,中风是吞咽障碍最主要的病因,中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键,4,吞咽困难和误吸是最常见危险因素(1)静息状态下误吸和大量误吸较有症状的误吸和少量
2、误吸更具危险性(2)脑出血患者的SAP发生率明显高于脑梗死患者(3)老龄是否是SAP危险因素仍具争论(4),1.Langhorne P，et al.Stroke 2000;31:1223-92.Marlene AH,Arch Neurol 1994;51:1051-3.3.Katzan IL,et al.Neurology 2003;60:620-5.4.Davenport RJ,et al.Stroke 1996;27:415-20.,脑卒中相关性肺炎的危险因素,5,Stroke 2007;38;2284-2291,6,SAP定义,7,卒中患者肺部感染的原因,神经损伤的严重程度老年糖尿病吞咽
3、障碍口腔卫生口腔病原菌存在与吸入性肺炎有密切关系,8,吞咽状态的变化,Stroke 2007;38;2284-2291,9,三者之间的关系,10,LTC患者口腔病原菌的分布,Biological Sciences and Medical Sciences 58:M52-M55(2003),11,LTC患者口腔病原菌的分布,Biological Sciences and Medical Sciences 58:M52-M55(2003),12,脑卒中肺炎的预测因素,Stroke 2007;38;2284-2291,13,SAP的危险因素,Stroke.2003;34:975,Stroke.200
4、3;34:975,14,反复肺炎的患者其咳嗽反射受到损害,Thorax 2003;58:152153,15,LCR喉咳嗽反射受损,短暂：全麻后永久：卒中后颈髓创伤帕金森病肌萎缩性脊髓侧索硬化症,16,肺炎的发生危险与咳嗽反射损害有关,RCT=咳嗽反射试验异常：LCR、迷走神经或咳嗽反射系统功能异常，不能保护气道,Cough 2005,1:4 doi:10.1186/1745-9974-1-4,17,脑卒中相关性肺炎的临床特点,起病不典型，临床表现多样肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征。病情重、病死率高、预后差易发生休克和呼
5、吸衰竭重症脑卒中病死率高达70%导致多脏器衰竭的主要原因,18,SAP死亡率增高,Stroke.2003;34:975,19,脑干梗死和大脑半球梗死显著增加肺炎的发生基底节、小脑多发性梗死或卒中与RCT是否异常无关，不能预测肺炎的危险但伴有吞咽反应等待时间更长的基底节梗死者，肺炎的发生率升高,20,胸片的变化多样性,Stroke.2003;34:975,%,21,SAP病原学分布的影响因素,影响细菌性肺炎病原学不同的原因医院类型高危人群不同诊断方法ICU中的病原分布GNB:40-60%金黄色葡萄球菌：20-40%厌氧菌：0-35%,22,SAP的临床特点,SAP的发生率21%进入NICU到肺炎
6、的临床表现的时间：1.81.9 days 58%发生于48小时内73%发生于72小时内标本来源：血液和支气管分泌物单个细菌分布：金葡菌/克雷伯/肠杆菌科细菌2个病原菌：大肠+白念/克雷伯+肠杆菌科/白念+光滑,Stroke.2003;34:975,23,临床特点,抗生素：静脉给药体温下降：缓慢，常在抗生素应用的头5天仍然不降但临床症状有好转血糖升高，下降缓慢住院时间：在NICU时间长12.39.5 vs 6.36.0 days,Stroke.2003;34:975,24,老年肺炎脑血管病后遗症,25,喉咳嗽反射试验,经鼻雾化吸入检测喉咳嗽反射喉咳嗽反射保护喉口防止吸入喉咳嗽反射受损增加喉的渗入
7、Addington 发现喉咳嗽反射存在的中风患者均没有肺炎,26,抗生素的选择,针对厌氧菌的二、三代头孢菌素新一代大环内酯类B类酰胺+酶抑制剂大环内酯呼吸喹诺酮厄它培南,针对厌氧菌的三代头孢菌素新一代大环内酯类B类酰胺+酶抑制剂大环内酯碳氢酶烯类 视危险人群联合抗MRSA抗生素,27,误吸的预防和治疗,短期管饲口腔清洁药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解避免镇静剂大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗,28,口腔卫生的管理,干燥分泌物降低口腔的敏感性 并促进细菌的生长 老年口咽部病原菌的定植增加 唾液量减少，吞咽异常改变口腔环境 最终损害清除病原菌的能力 柠檬甘油棉枝或湿布去
8、除分泌物,29,不清洗的假牙与肺部感染,30,吞咽障碍与管饲,鼓励经口摄入意识障碍，大量吸入，隐匿吸入，食道阻塞 or 反复呼吸道感染进行管饲对严重的吞咽困难和吸入者短期管饲 Nakajoh 有吞咽困难的中风者经口摄入肺炎 54.3%而管饲仅 13.2%（p 0.001),31,药物治疗Pharmacologic Management,P物质参与咳嗽和吞咽感觉通路的重要神经递质，ACEI阻止P物质的分解，有助于吸入性肺炎的治疗无症状的吞咽障碍血清P物质水平下降用ACEI治疗62%患者得到改善，血清中P物质恢复到正常水平,32,慎用药物,镇静药物增加肺炎的危险，要避免吩噻嗪类药物和氟哌啶醇降低口咽吞咽协调性抗组胺药和抗胆碱能活性的药物致口腔干燥，影响吞咽功能，尽量避免使用,33,ACEI,ACEI组共127例卒中患者其他降压药组共312卒中患者2年随访,RR 2.65 P=0.007,Lancet 1998;352:1069,34,ACEI可减少老年高血压患者的肺炎发生率,576例老年高血压患者接受治疗,P=0.025,Lancet 1998;352:19371938,35,
