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1、糖尿病,糖尿病（diabetes mellitus）是一种典型的内分泌系统心身疾病。其主要标志是高血糖、糖尿。基本病理特点是胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低或胰岛素本身结构存在缺陷，而引起以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，严重者可并酮症酸中毒、肢体坏疽、失明、肾功能衰竭、多发性神经炎等，临床表现为多饮、多尿、多食和体重减轻，即“三多一少”。,糖尿病根据病因可分为原发性糖尿病（primary diabetes mellitus）和继发性糖尿病（secondary diabetes mellitus）。继发性糖尿病是一类病因明确的，继发于各种胰腺疾病（
2、如胰腺炎、胰腺切除术等）或其他内分泌疾病（如肢端肥大症、甲亢等）引起胰岛素分泌不足所致的糖尿病，临床少见。原发性糖尿病（即俗称糖尿病），临床多见，且发病率日益增高。根据对胰岛素反应的不同，可分为胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM）和非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM）两种，又分别称为I型糖尿病和型糖尿病。本节主要讨论原发性糖尿病。,一、病因与发病机制 糖尿病的病因和发病机制十分复杂，目前尚未完全清楚，认为本病是多因素综合作用并通过一定的中介机制而引起的
3、结果。(一)躯体因素 1.遗传 糖尿病具有明显家族性，其家族发病率显著高于一般人群。目前认为I型是在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对细胞的自身免疫反应性疾病，细胞损伤致胰岛素分泌绝对不足。患者HLA-DR3、HLA-DR4检出率明显增高，可能是I型糖尿病发病的生理始基。型糖尿病被称为多基因遗传 病，其遗传 倾向比I型更明显。2.自身免疫因素 在I型患者体内可测得胰岛细胞抗体和细胞表面抗体，且常与其他自身免疫性疾病并存。3.感染 动物实验证实，病毒（柯萨奇B4病毒、风疹病毒等）感染可致糖尿病。在I型患者血清中也测得抗病毒抗体滴度显著增高。4.其他 肥胖被认为是型糖尿病发病的重要因素，可使
4、胰岛素分泌相对不足或组织对胰岛素敏感性降低引起糖尿病。年龄、胰高血糖素等在发病中也起一定的作用。,(二)心理社会因素长期过度的紧张、焦虑、抑郁等因素可产生一定的情绪反应，破坏机体防御能力，导致胰岛功能减退，胰岛素分泌不足。,二、病理变化与病理临床联系(一)病理变化 1.胰岛病变 I型糖尿病呈典型的退行性变，早期为非特导性胰岛炎,大量淋巴细胞浸润，后期细胞变性、坏死，甚至消失,细胞相对增多,胰岛变小,数目减少，部分发生纤维化。型糖尿病早期无明显变化,后期可见细胞减少及胰岛淀粉样变性。2.动脉病变 细动脉发生玻璃样变性，合并高血压者更明显，管壁增厚，管腔狭窄；大、中动脉常发生动脉粥样硬化，且比非糖
5、尿病患者出现早而严重。,动脉 病变常可引起下列合并症：(1)糖尿病性肾病：由于肾小动脉硬化引起肾小球硬化，肾盂肾炎等。严重者可导致肾功能衰竭而死亡。(2)糖尿病性视网膜病：包括两种：一种是表现为微小动脉 瘤（microaneurysms）和视网膜小静脉扩张充血、水肿、出血等非增生性视网膜病。另一种是因血管病变引起组织缺氧，间质增生，血管再生等增生性视网膜病。视网膜病变可引起失明。除此之外，糖尿病还易合并白内障。(3)神经系统病变：因动脉病变引起脑组织及周围神经缺血性损伤，表现为肢体疼痛、感觉障碍、肌肉麻痹、脑细胞广泛变性等。(4)糖尿病性昏迷：由酮症酸中毒、高血糖所致。(5)其他：肢体坏疽引起
6、皮肤溃烂；关节（多见小关节）肿胀，骨质疏松，肝细胞内糖原沉积以及合并感染等。,1型糖尿病约占糖尿病总数的5；以往称胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)，起病较急，青少年多见，体型多正常或消瘦，“三多一少”症群多典型，易发生酮症酸中毒，胰岛J3细胞自身抗体ICA、LAA、GAD常呈阳性，依赖胰岛素生存，对胰岛素敏感。2型糖尿病约占8090，以往称非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，起病较慢，体型多超重或肥胖，成年人多见，症状不典型，不易发生酮症酸中毒，无需胰岛素维持生命，但多年后常需要胰岛素治疗。其他特殊类型糖尿病约占23，继发性，种类多，共有8个类型数10种疾病，包括胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、遗传
7、疾病、药物伴有的糖尿病等。其中，某些类型的糖尿病可随原发病的治愈而缓解。,糖尿病虽有一定的遗传因素，但起关键作用的是后天的生活因素。人 们的生活方式与糖尿病尤其是二型糖尿病的发生与否，有着很密切的关系。据调查，我国死亡率居前十位的疾病中，有44%7%的患病人群由不良生活方式和行为而致糖尿病 人群的急剧扩大，也与人们平日不科学的生活方式息息相关。,哪些因素可导致糖尿病,肥胖-糖尿病的“头号杀手”精神因素与糖尿病无知与糖尿病,肥胖-糖尿病的“头号杀手”,这是因为，人在肥胖时，体内的脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上的胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低，体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用发生障碍
8、，使血糖升高，从而导致糖尿病。,过度肥胖的危险还在与，体重越重，身体就需要越多的胰岛素来维持体内的血糖达到正常水平，胰岛会由于超负荷运做而失去功能。特别是相心性肥胖，这种肥胖是脂肪细胞体积的增大而不是数量的增多。这种肥大的脂肪细胞上胰岛素受体数目减少，易发生胰岛素抵抗，是发生糖尿病的重要指征。,随着年龄的增长，体力活动的逐渐减少人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25-75岁，肌肉组织由占体重的47%减少到36%，而脂肪由20%增加到36%，这就是老年人特别是肥胖的老年人，易得糖尿病 的主要原因之一。,引起肥胖的原因,1.不良饮食习惯A.进食速度过快 食物未得到充分咀嚼，不能成为食糜敷贴与胃壁，所
9、以有的人虽然已经吃了不少东西，却还感饥饿另一方面，因为咀嚼时间过短，迷走神经仍在兴奋之中，仍能引起食欲亢进。,引起肥胖的原因,B.零食不断,引起肥胖的原因,C.不吃早餐 由与整个上午空腹，体内储存能量的机能增强，从而促进对午餐的吸收。,引起肥胖的原因,D.偏食 偏食会导致营养摄取的不平衡，使一些营养素缺乏。族维生素能使脂肪转变为能量，缺乏族维生素的原因，与食物过与精细有关。,引起肥胖的原因,2、不合理的饮食结构导致肥胖 A.高脂饮食B.晚餐太丰盛,引起肥胖的原因,3、长期吃得太多导致肥胖 某些人群在某一阶段吃得太多易诱发糖尿病，如孕妇和儿童。,引起肥胖的原因,4、缺乏运动导致肥胖 适当得进行体
10、力活动，可以减轻肥胖，增加胰岛素的敏感性，使血糖被利用。,精神因素与糖尿病,近十年来，中外学者确认了精神因素 在糖尿病发生、发展中的作用。人的情绪主要受大脑边缘系统的调节，大脑边缘系统同时有调节内分泌和植物神经的功能，因而心理因素可通过大脑边缘系统和自主神经影响胰岛素的分泌。,糖尿病历史上曾被Dunbar(1936)看作是一种经典的心身疾病。她经过回顾性调查发现，大多数糖尿病人性格不成熟、具被动依赖性、做事优柔寡断、缺乏自信，他们也常有不安全感，有受虐狂的某些特征。这些人格特点被称作“糖尿病人格”。,Holmes通过回顾性和部分前瞻性调查发现，离婚与糖尿病的发生有关，也有人发现失业与糖尿病的发
11、生有关。有资料表明，在美国的贫困人中糖尿病是常见的，美国黑人死于糖尿病者比白人高一倍多。认为黑人在政治上受歧视，生活上动荡不安以及贫困、失业等，他们经历了比白人更多的生活事件。其他研究证实，安定的情绪常常可导致病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等常常导致病情加剧或恶化。,无知与 糖尿病,早在1995年世界糖尿病日的主题即为：减少由于对糖尿病的无知而付出的代价。呼吁人们重视对糖尿病知识的教育。目前我国糖尿病的检出率只有20%，很多人体内埋了地雷还蒙在鼓里，这很不利于糖尿病病情的防控。,糖尿病与遗传,医学界认为糖尿病 的发生与遗传有很密切的关系。所以家族中如果近亲患有糖尿病，本身也是糖尿病的高危人群。1
12、型糖尿病和2型糖尿病的遗传性质有所不同。,糖尿病与遗传,中国人口中1型糖尿病所占的比例不是很大，代与代之间的遗传不是很明显。若母亲是1型糖尿病，其下一代得糖尿病的几率为20%，而父亲若患有1型糖尿病，其遗传概率为10%，兄弟姐妹间的患病率不到10%，即使是双胞胎之间，相对的危险也只有50%。,糖尿病与遗传,2型糖尿病的遗传性比较明显。母亲有2型糖尿病，则其子女患病可能性约为20%，若父亲有这种病，起子女则有15%的患病机会。父母都有的家庭，子女则有25%的患病几率。兄弟姊妹间有75%的患 病机会，双胞胎几乎是100%的患病。,对于糖尿病的遗传模式，目前医学界还没有完全确定。可能与人体内的一些基
13、因对糖尿病的易患性相关。但大部分的糖尿病人群只所以被糖尿病缠身，主要是因为他们不科学的生活方式。,糖尿病病人的心理治疗心理治疗的主要目的是改善病人的情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的遵从性。糖尿病人长期的消极情绪反应不仅损害病人的心理康宁，而且也可经由心理生理反应反过来影响糖尿病人的病情和康复。医务人员同病人间应当有充分的交往机会，以便让病人倾诉自己的忧虑和痛苦，自由地表达自己的情感。医护人员可在此基础上对病人进行疏导和教育。医生应当成为病人的朋友、老师和顾问。要让病人和家属了解糖尿病的基本知识、学会注射胰岛素和尿糖测定技术，也是帮助病人科学地安排生活、饮食和体力活动，避免肥胖和感染的发生。
14、,饮食疗法是糖尿病的一项基础治疗措施，必须长期坚持。为了提高病人对复杂的治疗计划的遵从程度，可以采用一些行为治疗方法。例如，先同病人订立一个“行为协议”。在行为协议中，为医生和病人规定一系列责任和相互期待的行为；医生和病人相互配合，共同为病人负责。医生的责任是依病人的病情为病人安排治疗（包括食谱），而病人的责任是执行医生的嘱咐，严格按食谱进食、按处方用药。这种协议可以采取口头和书面两种形式，都可提高病人的遵从性。协议要根据病人情况不断地修正和检查，协议中也可规定必要的奖罚措施。此外，让病人每天记治疗日记、对行为作自我检测，也可提高病人的遵医行为。日记中应包括每天的饮食、活动、用药和尿糖等详细情
15、况。医务人员不定期地检查和复核，根据病人执行医嘱情况给予鼓励、指导和批评。,心理治疗1心理疗法(1)澄心静志 内经强调“精神内守”、“恬谈虚无”。保持“精神内守”。扫除一切思想杂念，抛弃一切恩怨荣辱，不为病痛所扰，以求内心平静。(2)肌电反馈松弛训练 精神和身体之松弛是治疗糖尿病的一个有效的辅助治疗方法。,(3)支持性心理疗法 通过交谈、劝慰、疏导、保证，患者大多能心情开朗，坚强乐观，积极配合治疗，树立信心，争取战胜病魔。(4)集体心理疗法 同一种病，否认自己有心理因素，编组510人一组，每周2次，每次12小时，集体讲解、探讨、自我病情介绍分析、相互联系、交流启发、书面总结、医生解答、分析、总
16、结，提出希望及注意事项。,2导引吐纳疗法 导引吐纳对本病有较好的疗效，在诸病源候论中，巢元方就主张用导引和散步来治疗本病(1)调身 在床上或特别的坐凳上，解衣宽带，从容入坐，单盘或双盘，亦可自然盘坐。把右掌背叠在左手掌心上，贴近小腹，轻放在腿上。然后左右摇动身体78次，端正身体，脊背勿挺勿曲。头颈端正，令鼻与脐成一直线，不低不昂。开口吐腹中秽气，吐毕舌抵上腭，由口鼻徐徐吸入清气3-7次闭口，唇齿相着，舌抵上颚。,再轻闭两眼正身端坐，坐毕以后应开口吐气十数次，令身中热气外散，慢慢摇动身体，接着动肩胛及头颈，然后慢慢舒放两手两脚。用两大指背互相摩擦生热以后，擦两眼皮，然后闭眼，再擦鼻部及两侧；用两手掌相搓令热，擦两耳轮，遍摩头部，以及胸、腹、手臂、足腿，至足心而止。待汗干后，方可随意动作。,(2)调息 注意使呼吸极缓极轻，长短均匀。也可用数息法，或数出息，或数入息，从一数至十，反复循环。若末数至十，心想他事，以至中断，可再从头数起。不断练习，久久纯熟，自能息息调和。(3)调心 放下一切，专心一念，存想小腹中间，自然能够徐徐安定。如出现心中昏沉，容易瞌睡，可提起意念，注意鼻端，使精神振作。练习时间最好选择在子时(23-1时)与寅时(35时)，地点最好是静室，每天练习34次，每次30-40分钟。,
