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1、第二十三章 糖尿病患者的麻醉,方茂林,案例1 糖尿病患者择期手术的麻醉管理,摘要：患者男，58岁。反复发作性右上腹痛1年余。入院查体：神志清楚，血压135/81mmHg，心率76次/分，呼吸17次/分，体温36.8。患者自诉患糖尿病十年余，平时采取运动、减肥与口服降糖药治疗，血糖控制尚平稳，否认高血压、心脏病等病史。入院检查血常规、凝血常规、尿常规、心电图未见明显异常。腹部B超与入院初步诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。拟行LC。,糖尿病的分类、临床表现及治疗原则 临床上分为：1型糖尿病；2型糖尿病；营养不良性糖尿病；其他继发性糖尿病，如继发于胰腺疾病或其他内分泌疾病，或继发于一些抗高血压药、噻嗪类
2、利尿药及精神病药物等使用后，也可因某些遗传综合症引起。典型糖尿病临床表现为“三多一少”晚期糖尿病患者可出现广泛的微循环及大血管病变，导致视物模糊或双目失明、肾衰竭、肢端坏死、心脑血管病变、易患感染性疾病等 糖尿病的治疗 一般性治疗，饮食控制，口服降糖药或使用胰岛素治疗,问题1:糖尿病患者外科手术的术前评估注意事项主要有哪些？1详细了解病史 2判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器功能与代谢的影响 3是否合并高血压 4是否合并有自主神经病变 5是否合并糖尿病肾脏病变 6手术类别与创伤因素,问题2 糖尿病患者如何进行术前准备？1、控制血糖 围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善手术治疗效果。高血糖
3、可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良 术前充分了解病情，进行必要的检查 术前纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、电解质。积极治疗并发症，改善其功能状态 控制血糖：一般择期手术术前空腹在8.3-11.1mmol/L,尿糖阴性或24小时在0.5g/dl以下，尿酮体阴性。,2、术前准备要点 对术前口服降糖药的患者术前一天改用正规胰岛素控制血糖。术前已使用胰岛素者，接受小手术的患者可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中效胰岛素的患者，最好术前1-3天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术 对于急诊手术，应考虑是否有酮症酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下，
4、应抓紧时间做必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，血糖控制在、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。,术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术患者在术前应积极采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及处理局部感染病灶。对于甲状腺或腹腔手术、感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症。手术应安排在第一台术前禁食期间酌情静脉输注葡萄糖。术前检查除血糖、尿糖外还应包括学、尿常规，电解质，肾功能，心电图。,糖尿病诊断标准：WHO糖尿病专家委员会标准：1具有糖尿病症状空腹血糖7.8mmol/L，两次以上 2具有糖尿病症状，任意时间血糖
5、11.1mmol/L 3空腹血糖低于7.8mmol/L,疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖耐量试验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L.4无糖尿病症状者OGTT试验2小时11.2mmol/L,同时1小时也要11.2mmol/L,或空腹血糖7.8mmol/L.理想的血糖浓度空腹8.3mmol/L，餐后不超过10mmol/L,问题3 糖尿病患者的麻醉中监测指标有哪些？术中常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，有创监测如直接动脉测压，肺动脉漂浮导管等及时了解循环动力学变化 术中加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积 监测尿量，了解肾功能状态 根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据检测结果予以适当治
6、疗,问题4 糖尿病患者麻醉方法如何选择？理想的麻醉方式应有效的减少应急反应，避免影响机体代谢。麻醉方式选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等，尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法和药。局部麻醉和神经阻滞对机体生理功能影响小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。椎管内阻滞对机体影响较小，对于四肢、下腹部及盆腔手术合适。但糖尿病患者对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。,椎管内阻滞时由于患者缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降。全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用异氟烷、七氟烷
7、等对血糖影响小的药物。40%糖尿病患者喉镜显露声门困难。糖尿病患者对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。,问题5 糖尿病患者麻醉管理注意事项？1术前需口服降糖药的患者在接受短小手术时，术前可不停用降糖药，术中及术后应反复测定血糖水平。2对于较大手术的患者，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静注含糖液100ml/h。3对于术前已使用长效或中效胰岛素的患者，最好术前1-3天改用正规胰岛素。4术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。5合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的患者对于对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时容易出现血压下降，且程度较重。6
8、合并有自主神经症状患者常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生反流误吸。7长期使用胰岛素的患者在体外循环后期采用鱼精蛋白逆转肝素的残余作用时应非常小心慎重。,案例二 糖尿病合并酮症酸中毒的急诊手术麻醉,患者女，55 岁。下腹部剧烈疼痛10小时入院。神志淡漠，血压170/61mmHg,心率106次/分，呼吸23次/分。鼻导管吸氧SPO2 91%。病史：糖尿病30余年，平时使用NPH和普通胰岛素控制血糖。否认有高血压心脏病病史。急诊入院急查血常规、尿常规、凝血常规，心电图无明显异常。B超示盆腔积液中度，右卵巢肿大。入院诊断：右卵巢脓肿破裂。急诊拟行：剖腹探查+右侧卵巢及附件切除术。,问题1 作为值
9、班住院医师并负责此急诊，你将如何完善术前访视，并签署麻醉知情同意书？问题2 完成并签署麻醉同意书后，你仍需作哪些麻醉前紧急准备？问题3 患者腹痛剧烈，平车推入。应该完成哪些麻醉准备？采取何种麻醉方案？需要完善哪些监测？问题4 患者目前处于什么状态？,1考虑糖尿病及可能合并酮症酸中毒。应加强监测，备强化胰岛素治疗，注意补充液体，纠正水、电解质和酸碱失衡，避免继发性低血糖症。2高血压等心、脑、血管系统受损程度的紧急评估。3医师间的沟通 建议下达病危通知书并告知术后拔管困难，须转ICU强化治疗。签署麻醉同意书并向上级医师报告。,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点:1早期的主要表现为多尿、多饮、口渴、疲倦；失
10、代偿后常有恶心呕吐及严重失水、尿少或糖尿病的急腹症（腹痛）或中枢神经受抑制出现嗜睡、头疼、意识模糊、烦躁、昏迷。2在体征上有皮肤干燥，脱水，呼吸深大，有烂苹果味 3尿液 尿糖、尿酮强阳性。肾功能严重受损者尿糖、尿酮与血糖血酮不相称。4血糖多在16.7-33.3mmol/L,血酮体多在4.8mmol/L以上。5二氧化碳监测在失代偿期可能数值偏低 6血钠多数降低，白细胞计数增高。,麻醉前除常规准备外，需要准备有创动脉监测、桡动脉穿刺、动脉血气分析、电解质与血糖测定，开放较粗的静脉通路以积极扩容，防治低血压、高血糖酮症或无症状性低血糖引起昏迷不醒的发生，并对症处理。麻醉药物与麻醉方式与应激反应的控制
11、 挥发性麻醉药抑制应激反应的程度最小。一些静脉麻醉药可部分改变应激反应的内分泌与代谢成分。,糖尿病酮症酸中毒的治疗要点;1给予正规胰岛素控制血糖 首次剂量推注10U，随后静脉连续输注 2补充液体 给予生理盐水1-2L扩容，适当补钾、磷和镁离子 3纠正酸中毒 一般不需要，PH7.1或出现循环功能不稳定时快速静滴碳酸氢钠等纠正酸中毒 4应解除各种诱因,案例3 糖尿病患者术中发生急性肺栓塞,患者女，67岁。平素体型极度消瘦，46Kg。车祸导致左髋部疼痛伴活动受限1天入院。体查：体温36.3，心率76次/分，血压120/61mmHg，术前否认高血压、心脏病及慢性支气管炎。自诉糖尿病10余年，一直通过锻
12、炼及控制饮食调整，术前血糖为8.5mmol/L,入院后未予以调整血糖等治疗。术前检查：Hb87g/L，凝血常规未见明显异常。术前诊断：左股骨颈骨折。拟施手术：左全款置换。入室搬动体位后出现血压骤降（50/31）心率167次/分，呼吸急促，呈喘息样呼吸，口唇发绀，氧饱和度降至不报数值，呼之不应。,该患者发生什么危急情况？搬动体位后下肢深静脉栓子脱落，发生急性肺栓塞 糖尿病患者发生深静脉栓塞的易感因素 一般多见于某些特殊的继发性糖尿病患者。如胰腺肿瘤切除术后、胰高血糖素瘤。胰高血糖素瘤是起源于a细胞的一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，主要临床特征为产生和分泌过多的胰高血糖素，从而表现为高血糖、糖尿病，12
13、%-35%患者合并血栓、栓塞。,搬动体位后发生了急性肺栓塞，如何紧急处理？、紧急给药，气管内插管机械通气控制呼吸；采用食管旁超声完成肺栓塞的快速评估；给予肝素治疗，防止血栓进一步脱落。糖尿病患者心脑血管等并发症的防治 糖尿病心脏病除一般冠心病表现外还有：静息时心率增快，90次/分以上，主要是自主神经病变引起的 冠心病症状不典型，表现为隐匿性冠心病或无痛性心肌梗死 心梗并发症较常见，如合并心衰、休克、心脏破裂等 可因各种感染、应激、手术麻醉等导致患者猝死,案例4 糖尿病患者术后昏迷不醒,患者女，60岁，左侧下肢疼痛，进行性跛行加重2月入院。既往糖尿病高血压病史5年余，2年前有轻度脑梗死，治疗后无
14、明显后遗症。平时口服尼莫地平及二甲双胍治疗，入院诊断：左股骨头坏死。入院后血压及血糖控制尚平稳，择期行全髋置换。腰麻平面达T10，手术开始前给予地佐辛5mg，咪达唑仑1mg，术中生命体征平稳，术毕患者意识丧失，测血糖9.1mmol/L，脑部CT未见新发梗死病灶。血乳酸进行性升高，5小时后5.9mmol/L，10小时后12.6mmol/L.给予胰岛素持续泵入及纠正酸中毒处理，患者未苏醒。1周后复查脑CT示大面积脑梗死，经上级医院多学科会诊意见：脂肪栓塞可能。,糖尿病患者围术期发生昏迷的原因？首先考虑糖尿病因素 需要快速鉴别诊断有无糖尿病非酮症性高渗性昏迷或严重的糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者围术期发生脑卒中、肺栓塞或脑栓塞也会引起昏迷,非酮症性高渗性昏迷的病理生理及治疗 1病理生理 常见于感染或脱水的患者，也可见于2型糖尿病和非糖尿病患者。其特征包括：血糖33.3mmol/L，渗透性利尿引起的低血容量、电解质紊乱、血液浓缩以及中枢神经系统功能异常，而无酮症酸中毒的特征。2治疗 包括输注生理盐水和胰岛素。该类患者对胰岛素可能较为敏感，宜采用小剂量。当血糖低于16.7mmol/L时，应注意观察病情并酌情停用胰岛素，以免发生脑水肿。此外应注意纠正电解质的异常。,
