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1、,1例胰岛素过敏老年2型糖尿病患者降糖药物的选择,主讲人：组员：,1，病史摘要,2,治疗过程,3，用药路线与分析,病史摘要 患者，男，75岁，因“口干多饮10余年，胰岛素注射处皮肤结节2月”入院。既往病史：患者10年前无明显诱因下出现口干、多饮症状，无易饥、消瘦。在当地医院查空腹血糖70 mmolL(具体不详)，于口服消渴丸降糖治疗，因血糖控制不佳先后口服格列吡嗪控释片、阿卡波糖片降糖治疗(用法用量均不详)。,2010年4月患者因“急性肺炎”在我院治疗期间将口服降糖药改为普通人胰岛素30+低精蛋白锌胰岛素70早18 U晚9 U皮下注射，出院后监测血糖，空腹在100 mmolL 左右，餐后波动在
2、150170 mmolL。2个月前患者自行将胰岛素用量增加为早21 U晚11 U，自觉胰岛素注射处瘙痒伴硬结，大小约0510cm不等，无明显压痛，无发热、头晕等不适，全身其余皮肤无皮疹、无瘙痒感（既往有高血压病史2O余年）。,辅助检查：24 h动态心电图示心房纤颤，室性早搏，部分ST-T改变。心脏彩超示左、右心房增大，左室心肌增厚，二尖瓣轻-轻中度、主动脉瓣轻-轻中度、三尖瓣轻-轻度反流。双下肢动脉彩超示双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成。入院随机血糖：134 mmol/L,体格检查：T：361，P：80次分，R：18次分，BP：16673 mmHg。神志清晰，精神尚
3、可，体位自主。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。余无阳性体征。,临床诊断：(1)2型糖尿病；(2)胰岛素过敏；(3)高血压病；(4)心房纤颤；(5)室性早搏。,治疗过程 7月27日患者明显口干、多饮，血糖波动在70173 mmol/L 之间，晨空腹血糖为126 mmol/L。由于患者有胰岛素过敏(诺和灵30R，诺和锐30)现象，先于格列美脲片+阿卡波糖片口服降糖；口服苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛尔片降压治疗。7月31日患者无特殊不适，饮食睡眠可。昨日七点血糖为：99132149148163132123 mmol/L，血压：134731377114389
4、 mmHg，今 晨空腹血糖为97 mmol/L。患者使用格列美脲片+阿卡 波糖片后，血糖控制欠佳，改用瑞格列奈片+阿卡波糖片联合降糖。,8月2日患者无特殊不适。昨日七点血糖监测结果为：96138129142163138133 mmol/L,今 晨空腹血糖为84 mmol/L。血压波动：1461498890mmHg。患者改用瑞格列奈片+阿卡波糖片联合降糖效果依然较差，患者之前曾服用二甲双胍、瑞格列奈等降糖药物，血糖控制也一直欠佳，考虑患者既往对普通人胰岛素30+低精蛋白锌胰岛素70(诺和灵30R)和门冬胰岛素30(诺和锐3O)预混胰岛素过敏，改用单一成分的重组人胰岛素笔芯(6 U，中餐前30 m
5、in皮下注射)+甘精胰岛素注射液(6 U，早餐前30 min皮下注射)降糖治疗，监测血糖，观其有无过敏反应。另患者诉早服 苯磺酸氨氯地平后感头痛不适，予以停 用，改加用盐酸贝那普利片降压治疗。,8月3日患者查体见左上臂部及（腹部可触及6个直径约061 cm（大小硬结，压痛(一)，全身无皮疹。血 压波动：1311347179 mmHg，昨日七点血糖为：1277257 11214510689 mmol/L，今晨空腹血糖为82 mmol/L。今考虑患者对单一成分胰岛素也过敏，停用胰岛素，患者不能耐受胰岛素脱敏治疗，药师建议改用格列吡嗪控释片(早餐前30 min口服10 mg，晚餐前30 min口服5
6、 mg)+阿卡波糖片(三餐时随第一口饭嚼服5O mg)联合降糖。,8月6日患者诉头痛不适。昨日七点血糖为：84124133160132106139 mmol/L，今晨空腹血糖为98 mmol/L。血压波动：1441808288 mmHg.因患者诉口服单硝酸异山梨酯缓释片头痛不适，予以停用。因血糖控制欠佳，将阿卡波糖片用量调整为100 mg，tid，po。8月9日患者无特殊不适，饮食睡眠可。昨日七点血糖为：659498951009188 mmol/L，今晨空腹血糖为100 mmol/L。血压波动：1301468392mmHg。患者予以格列吡嗪控释片+阿卡波糖片后，血糖控制较平稳，因患者要求予以出
7、院。,该患者是75岁老年男性2型糖尿病患者，并伴有高血压病、心房纤颤、室性早搏等多种疾病,故其在口服降糖药的选择上有一定局限性，尽管患者之前对预混的人胰岛素存在过敏现象，可先试用单一组分胰岛素和胰岛素类似物进行降糖治疗。患者应用重组人胰岛素笔芯联合甘精胰岛素注射液治疗3 d后，再次出现皮下硬结等过敏现象，遂建议先行胰岛素脱敏治疗，但患者因难以耐受而拒绝使用。一般情况下，若患者对一种胰岛素过敏，可试用另一种胰岛素治疗。对多种胰岛素均过敏的病人，可改用口服降糖药治疗。最后综合考虑患者年龄、生理状况以及药物作用特点等诸多因素，考虑联合使用口服降糖药进行降糖治疗，并在治疗过程中 对药物剂量适时进行有效
8、调整。,用药路线 消渴丸-格列吡嗪、二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖（单用）-普通人胰岛素30%+低精蛋白胰岛素70%-格列美脲+阿卡波糖片-瑞格列奈片+阿卡波糖片重组人胰岛素笔芯（6 U，中餐前30 min皮下注射)+甘精胰岛素注射液(6 U，早餐前30 min皮下注射)-格列吡嗪控释片+阿卡波糖（50mg/餐）格列吡嗪控释片+阿卡波糖（100mg/餐）,04,用药分析（一）2型糖尿病用药原则（二）胰岛素过敏给糖尿病的治疗带来很大困难，据调查显示，动物胰岛素发生率最高，占1098，生物合成人胰岛素为190，重组人胰岛素过敏率约为1。所以，对有胰岛素过敏史的患者可使用以下方法治疗：(1)对动物胰岛
9、素过敏者可换用人胰岛素；(2)对人胰岛素过敏者可用胰岛素类似物；(3)换用其他厂家生产的胰岛素，但在更换之前应先进行皮试；(4)可试用胰岛素脱敏治疗；(5)用胰岛素泵持续小剂量皮下注射治疗胰岛素过敏；(6)应用抗组织胺药物或糖皮质激素，但糖皮质激素只有在其他治疗不能控制症状时才考虑应用。,（三）由于不能耐受脱敏治疗，故选择口服降糖药：（1）因患者有心房增大，左室心肌增厚，二尖瓣轻一轻中度、主动脉瓣轻一轻中度、三尖瓣轻一轻度反流等多种心脏疾病，故不能选用二甲双胍类和噻唑烷二酮类口服降糖药物。（2）磺酰脲类药物主要作用机制是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，磺脲类药物降糖作用较强，其代谢产物也具降糖活性，两者均由肾脏排泄，因此，老年尤其是合并有肾功能减退患者，常可引起严重而持久的低血糖反应，但该患者肾功能正常，可选择磺酰脲类药物进行降糖治疗。,（3）由于口服降糖药单用控制血糖效果不理想，故选择药品联用。（4）一直联合使用了阿卡波糖片，因-糖苷酶抑制剂类阿卡波糖可竞争性抑制小肠黏膜细胞刷状缘处的-糖苷酶，可延缓了双糖、低聚糖及多糖分解为葡萄糖，从而降低餐后血糖，老年患者选用 一糖苷酶抑制剂类降糖药也安全的、合理的。,Thank you！,
