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1、糖尿病的治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病的口服药物治疗,糖尿病口服降糖药的里程碑,磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时
2、血糖调节剂 那格列奈GLP-1类似物DPP-抑制剂,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖药物的地位,我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要,中国2型糖尿病防治指南 2007.,糖尿病的口服药物种类,延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂,刺激胰岛素分泌磺脲类;格列奈类;,减少肝糖输出 二甲双胍,减少外周胰岛素抵抗格列酮类,降低高血糖,Nathan DM et al.Management of hypergl
3、ycaemia in Type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.Diabetes Care 2006;29(8):19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,磺脲类作用机制,代谢,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰岛素分泌,T Miki et al,Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲类适用对象,适用于无急性并发症的、通过饮食、
4、运动控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭,磺脲类的禁忌证,1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):
5、附录.,磺脲类的不良反应,低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者体重增加其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等这些反应均非常罕见,中国2型糖尿病防治指南 2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3.,磺脲类用法,用法餐前给药普通制剂：餐前30分钟缓释制剂：早餐时从小剂量开始逐渐增加剂量谨慎的调整剂量,中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书,格列本脲,第二代磺脲类的第一个品种降糖效果与其他磺脲类药物相当。
6、半衰期较长，持续作用时间长严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖体重中度增加；从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要缓慢调整剂量,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制剂，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟,潘长玉主译.糖
7、尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.,格列吡嗪控释片,降糖作用与速效格列吡嗪相似与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717.,格列齐特,中长效制剂服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20小时低血糖同其他磺脲类每日2次，每日剂量范围约80320mg,杜建玲等.实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54.吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-
8、4.中国2型糖尿病防治指南 2007.,格列齐特缓释片,长效制剂首次剂量30mg格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时低血糖发生率同其他磺脲类每日一次，每日剂量范围30120mg,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列喹酮,短效制剂作用弱95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超过180mg,吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列美脲,长效降糖药与格列本脲的降糖效果相当口服后2-3小
9、时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小时仍然存在低血糖发生率低于格列本脲每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日14mg整片吞服体外研究发现具有胰腺外作用,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中药+优降糖10粒中含有优降糖2.5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同格列苯脲,磺脲类药物失效,磺脲类药物原发性失效 定义大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制,磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率5%10%原
10、因细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类药物失效,大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素,继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约5%10%,联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用机制,非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用不同之处为：与细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞,潘长玉主译.糖尿病学.
11、第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点,口服吸收快，作用快，作用时间短餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用,中国2型糖尿病防治指南 2007.Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8.W Aldhahi,et al.J Clin Endocrinol Metab2004;89:45537.,非磺脲类促泌剂-格列奈类临床适应证及用法,同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不
12、佳的2型糖尿病本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）用药原则：餐前即刻服用服药灵活，进餐服药，不进餐不服药,产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类不良反应及禁忌证,不良反应：低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类种类,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左右，46小时后作用基本消失降糖效果与磺脲类相当低血糖少主要通过肝脏代谢，形成无
13、降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,那格列奈,口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5小时，给药后2小时恢复基础水平降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈低血糖发生少主要通过肾脏排泄每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约120360mg,金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7.中国2型糖尿病防治指南 2007.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,
14、2007.716-9.,产品说明书潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716Michael T.Sheehan,et al.Clinical Medicine 1(3):189-200中国2型糖尿病防治指南2007,+偶见，+少见，+较常见，+很常见,二甲双胍的作用机制,双胍类药物作用机制,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.,减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌,双胍类药物的种类,苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和
15、有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药,二甲双胍,二甲双胍适应证,为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1c下降12可单用或联合其他药物1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情糖耐量低减（IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.New AACE
16、 Guidelines for Prediabetes Management.,二甲双胍治疗的禁忌证,肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率60ml/min需要药物治疗的充血性心力衰竭，和其他严重心肺疾患年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间维生素B12、叶酸缺乏未纠正者,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书,二甲双胍的不良反应,胃肠道症状，呈剂量依赖性并为一过性，常见症状为金属味、厌食、恶心、腹痛、腹泻乳酸性酸中毒，出现乳酸
17、酸中毒的几乎均是肾功能受损或者患有易出现肾功能受损疾病的患者维生素B12吸收不良，但极少引起贫血,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.,二甲双胍用法,半衰期短每日23次随餐服药，可以使胃肠道反应降到最小。肠溶片可餐前服用每日剂量范围约5002000mg,陆菊明.中华内科杂志 2002;41(6):428-9.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.中国2型糖尿病防治指南 2007.,-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制,中国2型糖尿病防治指南 2007.,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和
18、餐后血糖升高的患者,-葡萄糖苷酶抑制剂适应证,2型糖尿病患者（尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正常或不太高者）降低糖耐量低减者的餐后血糖可单独用药或与其他降糖药物联合应用,中国2型糖尿病防治指南 2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.,-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌证,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,胃肠道反应，包括腹部不
19、适、胀气、腹泻，是由于过多的碳水化合物进入结肠后被发酵所致，服用初期明显，坚持服用或减量可减轻个别病例出现胆汁淤积性黄疸单独治疗不出现低血糖，联用磺脲类药物或其他胰岛素促泌剂、或胰岛素时可能会发生低血糖。低血糖的处理必须使用葡萄糖,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.728.,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,药物特性,产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮,罗格列酮,吡格列酮,O,CH3,O,N,S,N,N,O,O,N,S,N,O,Et,O,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator-acti
20、vated receptor,过氧 化物酶增殖体激活受体)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5.,肌肉内脂肪,肝内脂肪,腹腔内脂肪,皮下脂肪,噻唑烷二酮对脂肪分布的影响,高甘油三酯高游离脂肪酸,甘油三酯 游离脂肪酸,噻唑烷二酮,DeFronzo RA,JCEM 89:463-478,2004,噻唑烷二酮类药物的临床适应证,适用于2型糖尿病患者，尤其是对胰岛素抵抗者可以单独或和其他口服降糖药物合用可以防止或延缓IGT进展
21、为糖尿病,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.陆菊明.中华内科杂志 2002;41(6):428-9.中国2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮类药物的不良反应,水肿常见体重增加增加心衰风险贫血可能增加女性骨折的风险,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,噻唑烷二酮类药物应用注意事项,体重增加和水肿：是噻唑烷二酮类药物的主要副作用，这种副作用在与胰岛素联用时表现更加明显。加重充血性心衰的危险：单用或与其它抗糖尿病药物合用可引起液体潴留单用时不会低血糖：但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用时可增加发生低血糖的风险肝功能：在用药前及使用过程中注意肝功能的监测。对活
22、动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者不推荐使用不宜用于1型糖尿病、孕妇、乳母，儿童老年患者慎用,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.罗格列酮/吡格列酮产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮,罗格列酮,吡格列酮,药物特性,中国2型糖尿病防治指南2007,Michael T.Sheehan,et al.Clinical Medicine 1(3):189-200.中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书,*中国市场现有剂量,2型糖尿病治疗流程,超重、肥胖患者(BMI24kg/m2),非超重患者(BMI24kg/m2),加用以下药物中的一种或多
23、种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,3个月后HbA1c6.5%,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南 2007.,老年糖尿病一些临床特点,老年糖尿病：绝大多数为2型糖尿病发病率高起病缓慢，多无症状，往往是体检发现部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退,中国2型
24、糖尿病防治指南2007,老年糖尿病治疗中的注意事项,治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑老年的特点血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免低血糖选择口服降糖药时，应注意以下事项：了解器官功能，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍；有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。可选择-糖酐酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。,中国2型糖尿病防治指南2007,单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%
25、结论：单一药物治疗，血糖控制逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,单一药物不能长期理想控制血糖（UKPDS）,口服药联合治疗的益处,单一降糖能力有限，联合治疗可增强降糖能力优势互补，如同时兼顾空腹血糖及餐后血糖，纠正糖尿病的两大缺陷等减少单药加量的副反应，如低血糖联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症的发生,朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5,口服降糖药联合方案,Stuart R.et al.T
26、he American Journal of Medicine(2005)Vol 118(5A),4S13S,XXXX：同类药不建议联合；:已有研究证实联用方案优于单用或安慰剂,可能的口服降糖药联合方案,Stonehouse AH,et al.Expert Opin Pharmacother.2006 Oct;7(15):2095-105.,巧用口服药降糖机制差异合理互补,联合药物 单用前者基础上增加的疗效 HbA1c(%)FBG(mmol/L)二甲双胍+瑞格列奈 磺脲类+二甲双胍 瑞格列奈+噻唑烷二酮类 磺脲类+噻唑烷二酮类 那格列奈+二甲双胍 磺脲类+-糖苷酶抑制剂 二甲双胍+噻唑烷二酮类
27、 二甲双胍+-糖苷酶抑制剂,OHA联合比单用增加的疗效,（2006）,2型糖尿病患者联合治疗指南,一、评估患者的特殊病理生理状况 是否存在胰岛素抵抗 是否存在胰岛素抵抗综合征的组分 细胞功能处于哪个阶段 空腹血糖的异常程度 评估患者临床或亚临床糖尿病并发症 估计患者预期寿命,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.730.,2型糖尿病患者联合治疗指南,二、确定治疗目标三、选择合适的胰岛素增敏剂四、选择一种补充胰岛素的方法 胰岛素促泌剂 胰岛素制剂五、决定选用-葡萄糖苷酶抑制是否有益处六、血糖控制不稳定者考虑使用4872小时连续血糖监测或采取家庭自我监测血糖七、每3个月监测HbA1c,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.730.,何时开始联合治疗方案？,如果3个月后 HbA1 6.5%*饮食锻炼+OHA联合治疗/胰岛素,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+OHA联合/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+单一OHA,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,*空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL(6.0mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.,
