经验性抗菌药物治疗的原则与策略-巩路济南.ppt

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1、2023/10/17,GONGLU,1,经验性抗菌药物治疗的原则与策略,天津医科大学总医院 巩 路,3,Evolving bacterial therary,2023/10/17,2,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,3,细菌耐药：全球性困惑,不耐药是暂时的,耐药是永恒的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,2023/10/17,GONGLU,4,肠球菌属MRSAMRSE,万古霉素,VREVRSAVRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,金属酶卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药 不动

2、杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题,2023/10/17,GONGLU,5,阻断耐药性的“恶性循环”,感 染,合 理 治 疗,临 床治 愈,细 菌 消 除,不 合 理治 疗,细 菌未 消 除,传 播,选 择 耐 药 菌,耐 药 性增 加,2023/10/17,GONGLU,6,什么是经验性抗菌药物治疗（empiric therapy）,根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进

3、行的抗菌药物治疗,2023/10/17,GONGLU,7,为什么要采取经验性抗菌药物治疗,临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗,2023/10/17,GONGLU,8,病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染,2023/10/17,GONGLU,9,应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌

4、、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,2023/10/17,GONGLU,10,经验性抗菌药物治疗的原则,要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。,2023/10/17,GON

5、GLU,11,经验治疗理想抗生素的要求,广泛覆盖相关的致病菌,在缺乏精确的病原学诊断的情况下仍能覆盖病原菌杀菌而不是抑菌靶组织治疗浓度高细胞内杀菌的治疗浓度高高度的临床有效性耐受性和安全性好应用方便,2023/10/17,GONGLU,12,经验性抗菌药物治疗的要素,抗菌药物,感染部位,致病菌,2023/10/17,GONGLU,13,掌握每一种抗菌药物的特性,正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性 组织穿透性依赖于抗菌药物的药代动力学 脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症）细胞内病原体 体内特殊生理屏障耐药性参考细菌流行病学资料/依靠当地资料安全性药物本

6、身/制剂/工艺/杂质费用/效益因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高,2023/10/17,GONGLU,14,抗菌药物的分类,青霉素类 头孢菌素类-内酰胺类-单环菌素类 抗生素-氨基糖苷类 头霉素类 大环内酯类 碳青霉烯类 四环素类 酶抑制剂类 抗菌药-利福霉素类 糖肽类 合成抗细菌药-喹诺酮类 合成抗菌药-合成真菌药-,合成抗细菌药-恶唑烷酮类,2023/10/17,GONGLU,15,熟悉不同部位感染的病原菌,社区常见细菌感染性疾病,2023/10/17,GONGLU,17,社区常见细菌感染性疾病,急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮肤及软组织感染败

7、血症及感染性心内膜炎细菌性脑膜炎及脑脓肿,2023/10/17,GONGLU,18,CAP初始经验性抗感染治疗建议,2023/10/17,GONGLU,19,CAP初始经验性抗感染治疗建议,社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较,2023/10/17,20,GONGLU,IDSA/SIS/ASM/SIDP 指南推荐腹腔感染的抗感染治疗,2023/10/17,21,GONGLU,医院常见细菌感染性疾病,2023/10/17,GONGLU,23,医院感染定义,发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生）入院时不存在、也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定

8、义不同,2023/10/17,GONGLU,24,医院常见细菌感染性疾病,急性细菌性下呼吸道感染呼吸机相关性肺炎手术切口感染血流及导管相关性感染消化道感染尿路感染中枢神经系统感染二重感染,2023/10/17,GONGLU,25,住院或插管后5 d,HAP,选择下列一种方案：二代或三代头孢菌素-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类,住院或插管后5 d,无危险因素,有危险因素,选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类,MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素,2023/10/17,GONGLU,26,无危险因素患者抗生素的经验性治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲

9、氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感)肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属,推荐抗生素头孢三嗪或左氧、莫西、环丙或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,2023/10/17,GONGLU,27,可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡球菌嗜肺军团菌,治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林 或 万古霉素,MDR病原体感染高危

10、患者抗生素的初始经验治疗,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,2023/10/17,GONGLU,28,医院获得性肺炎的病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2023/10/17,GONGLU,29,适当抗生素治疗的定义,2005年美国胸科学会(ATS)美国感染病学会(IDSA)的医院获得性肺炎(HAP)治疗指南对适当(Adequate)抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面：选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗

11、生素；使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；必要时联合用药。只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。,2005ATS,2023/10/17,GONGLU,30,抗生素治疗的原则,在使用抗生素时，第一个原则是要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素。过去天内的抗生素使用史是产生多重耐药的高危因素，尤其是最近周内用过的抗生素应尽量避免使用（包括同一类抗生素）。采用恰当的给药剂量 迅速使用抗生素：早期适当抗生素的使用非常重要，在诊断严重脓毒症后小时内就应在行相应细菌培养后立即开始静脉使用抗生素治疗。,2005ATS,2023/10/17,GONGLU,31,最佳

12、抗生素治疗的要点及推荐,1.对于HAP或VAP患者，经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量，以保证最大疗效（I类证据）。所有患者在初期经验治疗时均应采用静脉用药，临床反应良好以及胃肠道功能正常者，可选择性过渡至口服用药。喹诺酮类和利奈唑胺，由于口服制剂的生物利用度高，从静脉过渡至口服用药可能会更容易（II类证据）2.抗生素吸入疗法在VAP中的疗效还没有得到证实（I类证据）。但是，对于MDR的G杆菌，如果全身用药效果不佳，可以作为辅助治疗（III类证据）3.如果患者可能为MDR病原体感染，则应该选用联合治疗（II类证据）。目前研究表明，如果不是为了在初期经验治疗时增加合理用药的可能性，联合治疗并不

13、优于单药治疗（I类证据）,2005ATS,2023/10/17,GONGLU,32,最佳抗生素治疗的要点及推荐,4.严重的HAP和VAP患者，在初期经验用药时应该采用联合 治疗，直到下呼吸道病原体培养结果出来，未发现耐药 菌株，方可采用单药治疗（III类据）5.如果患联合治疗包含氨基糖甙类，那么对治疗有反应的 患者，氨基糖甙类药物在57天后即可停用（III类证 据）6.初期经验性治疗，应尽量缩短疗程。如果致病菌不是绿 脓杆菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的1421 天缩短至7天以内（I类证据）,2005ATS,我们的治疗策略？,难治性感染,2023/10/17,GONGLU,34,难治性

14、感染,诊断明确的感染诊断不明确的“感染”,2023/10/17,GONGLU,35,感染性疾病的诊断与治疗的难点,未能明确诊断的“感染”是感染性疾病吗？感染部位？感染的病原体？确定的感染性疾病 耐药病原体的感染 特殊病原体的感染 特殊部位的感染 体内装置相关性感染,2023/10/17,GONGLU,36,何谓难治性感染,重症感染复杂性感染（体内装置相关性感染）特殊器官感染特殊病原体感染免疫功能低下合并感染器官功能障碍合并感染耐药菌感染,重症感染,Importance of Adequate and Inadequte Antimicrobial Treatment,Adequate anti

15、microbial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ongoing bacterial proliferation and inflammationselection of drug-resistant microorganisms,Ewig et al,Thorax 2002;57:366,2023/10/17,38,GONGLU,VAP 的起始不适当治疗,Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al.Chest 1

16、997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.VAP:Ventilator Associated Pneumonia,起始接受不适当治疗的患者百分比(%),Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,Luna,1997,Kollef,1999,(包括HAP和VAP患者),0,20,40,26%*,35%,34%,24%,2023/10/17,39,GONGLU,Kolle

17、f MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切,VAP 的起始不适当治疗,0,5,10,15,20,25,30,35,40,%VAP不适当治疗的比例,肺炎克雷伯氏菌,铜绿假单孢菌,不动杆菌属,其它,金黄色葡萄球菌,2023/10/17,40,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,41,降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植,抗菌药物优化治疗策略,2023/10/17,GONGLU,42,De-Escalation Thera

18、py 治疗策略,第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比,2023/10/17,GONGLU,43,起始适当治疗,一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌确定适当治疗时应考虑的因素：微生物学资料单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率组织穿透性用药时机药物毒性影响耐药性的危险既往的抗生素治疗,Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Kollef MH.Clin Infect Dis 20

19、00;31(Suppl 4):S131-S138.,“迅速”给予恰当抗生素治疗,2023/10/17,GONGLU,44,哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗,严重感染的危重症患者重症医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)败血症或严重全身性感染（Sepsis)严重社区获得性肺炎严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染）化脓性脑膜炎,2023/10/17,GONGLU,45,没有获得病原学诊断如何“降阶梯”,原则：结合临床，区别对待初始经验性治疗有效：继续原方案2448h再作评估 先停用联合治疗方案中的AMG 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶 梯甚至停药无效：原因：原方案覆盖不足、

20、耐药、并发症、诊断有误,2023/10/17,GONGLU,46,2023/10/17,46,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,47,选择药物的艺术,平衡,证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加,理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑,Evans RS et al.N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843.Raymond DP et al.Crit Care Med 2001;29:1101-1108.,Copyright 20

21、03 Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.All rights reserved.2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT,2023/10/17,47,GONGLU,耐药菌感染,2023/10/17,GONGLU,49,MDR病原体的治疗要点和推荐,如果绿脓杆菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗（II类证据）。如果存在不动杆菌属感染，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素

22、。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果（II类证据）。如果分离出ESBL+肠杆菌科，则应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（II类证据）。,2005ATS,2023/10/17,GONGLU,50,MDR病原体的治疗要点和推荐,4.对于MDR G-菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。有关这种治疗还需要更多的研究。5.根据两项前瞻性研究的分析和推荐，利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）可以作为治疗MRSA VAP时万古霉素的替代药物（II类证据）。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还

23、需要更多的资料证实（II类证据）。6.限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生素的异质性，包括抗生素的循环使用，能够从整体上减少耐药的发生率。然而，关于这种方法的远期影响还不清楚（II类证据）。,2005ATS,2023/10/17,GONGLU,51,2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率,（%）,2023/10/17,GONGLU,52,KPC酶（Klebsiella produce carbapenem）,属于A类酶，可水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗生素。能够被克拉维酸抑制。1996年首先报道,在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现KPC-1酶。1

24、998-1999年在美国马里兰的肺炎克雷伯菌中发现KPC-2酶。此后KPC-2酶在世界各国的相继发现，涉及肠沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他等不同的肠杆菌科细菌。2004年在中国浙江分离到产KPC-2酶的肺炎克雷伯菌。2000-2001年在美国纽约的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中发现KPC-3酶。2004年在苏格兰发现产KPC-4的肠杆菌属。,2023/10/17,GONGLU,53,2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率,（%）,2023/10/17,GONGLU,54,碳青酶烯酶,A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27金属酶,能够水解碳青霉烯类抗菌药物-内酰胺酶有3

25、类：,2023/10/17,GONGLU,55,细菌的多重耐药,MDR(Multi-Drug Resistant)PDR(Pan-drug Resistant)XDR(Extreme Drug Resistant),2023/10/17,GONGLU,56,G-菌基于耐药型的抗生素选择,病原菌 临床耐药机制 一线选择 其他选择大肠杆菌 产ESBL 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 替加环素 氨基糖苷类，氟喹诺酮类（仅限尿路感染）克雷伯杆菌 产AmpC 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 替加环素 氨基糖苷 产ESBL 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 氟喹诺酮类（仅限尿路感染）产KPC 替加环素 多黏菌素

26、氨基糖苷类 替加环素铜绿假单胞菌 亚胺培南 美罗培南 头孢他啶 氨基糖苷类 氟喹诺酮 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟，（环丙沙星，左氧氟沙星）产碳青霉烯酶 多黏菌素 氨基糖苷类 氨曲南（如为金属型内酰胺酶）鲍曼不动杆菌 亚胺培南 美罗培南 氟喹诺酮类 强力霉素 氨基糖苷 氨苄西林-舒巴坦 产碳青霉烯酶 多黏菌素 替加环素 氨基糖苷类 氨苄西林-舒巴坦,MDR革兰阴性杆菌在逐渐增加 碳氢霉烯具有重要地位碳氢霉烯耐药问题值得关注 铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌需要合理使用碳氢霉烯 MDR肠杆菌科细菌 VS 非发酵(铜绿/鲍曼),合理应用碳青酶烯类抗生素,2023/10/17,57,GONGLU,全球已上

27、市的碳青霉烯类抗生素,至今，全球上市的碳青霉烯类抗生素共7个品种，其中2个美国的、5个日本的。在国外最早上市的有默克的亚胺培南。此后，日本三共的帕尼培南、住友的美罗培南和日本Suntory公司的法罗培南陆续上市。2001年，默克又上市了另一类碳青霉烯类新药厄他培南，同年还有日本Lederle公司的比阿培南上市。2005年9月，日本盐野义制药公司的新药多尼培南上市。,2023/10/17,58,GONGLU,中国目前已上市品种,1994/意大利,1999/中 国,1985/美 国,1995/中 国,2023/10/17,59,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,60,MDR铜绿假单

28、胞菌与过多使用抗假单胞菌抗生素相关MDR Pseudomonas aeruginosa Linked to Overuse of Antipseudomonal Antibiotics,Adapted from Paramythiotou E,et al.CID.2004;38:670677.,在MDR G-(包括ESBL+)细菌逐渐增加时代需要不具抗假单胞菌活性的碳氢霉烯类药物Medical Need for a non-antipseudomonal Carbapenem in the Era of Increasing MDR Gram-Negative Bacteria,Includi

29、ng ESBL Producers,Traditional antibiotics are often linked to emergence of MDR gram-negative bacteria There is a need for an effective,non-antipseudomonal carbapenem in serious infections caused by MDR gram-negative pathogens(without the need for Pseudomonas coverage),Adapted from Jacoby GA,Munoz-Pr

30、ice LS.N Engl J Med.2005;352(4):380391;Hammond ML.J Antimicrob Chemother.2004;53(suppl S2):ii7ii9;Livermore DM.Clin Microbiol Infect.2004;10(suppl 4):19;Livermore DM.Lancet Infect Dis.2005;5:450459;Paramythiotou E,et al.Clin Infect Dis.2004;38:670677.,2023/10/17,60,GONGLU,怀疑MDR肠杆菌科细菌感染 用I类碳氢霉烯(Ertap

31、enem)怀疑铜绿或鲍曼 用II类碳氢霉烯(imipenem or meropenem)不怀疑耐药(MDR)菌感染 限制使用碳氢霉烯,合理应用碳青酶烯类抗生素,2023/10/17,61,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,62,Ertapenem-a different sort of carbapenem,Broad-spectrum,exceptMRS,enterococci non-fermenters(P.aeruginosa/Acinetobacter)Stable to most-lactamasesOnce daily iv/im administrationCl

32、inically effective,2023/10/17,62,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,63,Ertapenem:抗菌谱广,*甲氧西林敏感株;*青霉素耐药株和敏感株 厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低摘自Friedland I et al.J Chemother 2002;14:483-491,2023/10/17,63,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,64,Ertapenem：对ESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性,摘自Dorso K et al.Presented at the American Society for Microbiology,

33、Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Poster A-156).,对ESBL大肠杆菌 CL 9305的杀菌率,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间(小时),10101081061041001,CFU/ml,厄他培南 10 g/ml,头孢曲松 28 g/ml,哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml,细菌生长对照,腹腔感染病菌的杀菌时间研究,2023/10/17,64,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,65,Ertapenem 对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性,对 ESBL+大肠杆菌 CL 12082的杀

34、菌率,10101081061041001,CFU/ml,厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml细菌生长对照,CFU/ml 减少菌量(log10),24 小时5.304.25生长,6 小时5.302.10生长,厄他培南头孢曲松哌拉西林/他唑巴坦,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间(小时),摘自Dorso K et al.Presented at the American Society for Microbiology,Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Poster

35、A-156).,2023/10/17,65,GONGLU,2023/10/17,66,Ertapenem trials,%clinical cure,review Livermore,JAC 2003,52,331,2023/10/17,66,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,67,Effect of Ertapenem on P aeruginosa,Enterobacteriaceae,and Other G-ve Pathogens,Use of ertapenem not decrease susceptibilities of P aeruginosa,Enterob

36、acteriaceae,or other G-ve pathogens to carbapenems,Adapted from Livermore DM,et al.J Antimicrob Chemother.2005;55(3):306311;DiNubile MJ,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2005;24:443449;DiNubile MJ,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2007;58:491494;DiNubile MJ,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;

37、49(8):32173221;Crank C,et al.Poster presented at:44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America(IDSA);1215 October 2006.Toronto,Ontario,Canada;Goff DA,Mangino JE.Poster presented at:47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy(ICAAC);1720 September

38、2007;Chicago,Illinois,USA;Goldstein EJC,et al.Poster presented at:44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America(IDSA);1215 October 2006;Toronto,Ontario,Canada;Carmeli Y,et al.Poster presented at:47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy(ICAAC);1

39、720 September 2007;Chicago,Illinois,USA.,Clinical StudiesOASIS I and OASIS II STITCH Crank Goff Goldstein Carmeli,Basic Science StudyLivermore,厄他培南的应用没有降低绿脓杆菌、肠杆菌科和其他G-致病菌对碳青霉烯的敏感性,2023/10/17,67,GONGLU,正确的诊断 是正确治疗的前题,2023/10/17,GONGLU,69,临床表现,细菌培养,无菌部位培养阳性,典型临床表现,条件致病菌造成的感染诊断？,2023/10/17,GONGLU,70,2

40、023/10/17,GONGLU,71,浸润,肺炎发热和浸润不是必然一致的盲目应用抗生素导致多药耐药菌的产生,发热,药物反应肺外感染,输血肺外炎症,肺出血化学性吸入,胸膜渗出充血性心衰肿瘤,ARDS,肺炎,肺不张,2023/10/17,GONGLU,72,Infection,Inflammation,colonization,febrile,WBC,2023/10/17,GONGLU,73,Necrotizing pneumonia,Endocarditis,Osteomyelitis,葡萄球菌感染Deep-Seated Infections,小结,经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法

41、重症感染患者的应尽快给予恰当的抗菌药物治疗由于MDR病原菌不断增加，初始经验性治疗很难做到恰当充分，因此应尽可能给与广覆盖，但必需基于降阶梯治疗理念；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。经验性抗菌药物治疗应做到即提高重危患者的生存率，而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的不断增长尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提,2023/10/17,74,GONGLU,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION&PATIENCE,2023/10/17,GONGLU,76,抗菌药物应用现状,抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物WHO合

42、理用药的标准:低于30，我国使用率约为46.5，住院患者抗菌药物平均使用率约为70，外科手术患者使用率97100，在基层医疗机构，抗菌药物用药比例更高。不仅抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别高。不合理使用抗菌药物的现象普遍存在，不仅不能有效的控制感染，挽救患者生命，还会导致药物相关不良反应的增加,2023/10/17,GONGLU,77,抗菌药物应用现状,抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素。由于医院内高强度抗菌药物的使用对细菌耐药的选择压力，使得细菌对抗菌药物的耐药性比社区更明显，更普遍院内感染控制措施得不到很好的执行，而造成耐药病原体在病人之间、病人和医务人员之间的

43、传播加剧了耐药细菌在医院内的流行医院耐药菌的增加也促使社区耐药菌增加，人们可能被某些耐药菌感染而无有效的抗菌药治疗，这将成为非常严重的公共卫生问题不合理使用抗菌药物也导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全；造成医药资源的浪费，影响我国卫生保健事业的发展。,2023/10/17,GONGLU,78,无适应症使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当，忽视其他预防措施抗菌药物选择错误，以广谱抗菌药对付常见感染给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或过长不必要的多种药物联合或重复使用“经验”用药为主，不重视药敏试验缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用

44、、违反药物配伍禁忌患者不适当自我抗菌药物使用,不合理使用抗菌药物的情况,免疫功能低下感染,2023/10/17,79,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,80,二重感染高危患者在增多,AIDS人口老龄化自身免疫性疾病的增多恶性肿瘤和血液系统疾病患者生存期的延长器官移植技术的发展干细胞移植技术的发展与应用免疫抑制剂和放、化疗的广泛应用抗菌药物的广泛应用,2023/10/17,80,GONGLU,Guidelines for the Use of Antimicrobil Agent in Neutropenic Patients with Cancer,Fever(temperat

45、ure38.3。C)+(Neutropenia500/mm3),Low risk,Ciprofloxacin+Amoxicillin/clavulanate(adults only),Vancomycin not needed,iv,Oral,Vancomycin needed,High risk,VancomycinVancomycin+Cefepime,Ceftazidime orCarbapenemAminoglycoside,Two DrugsAminoglycoside+AntipseudomonalPCefepime,Ceftazidime orCarbapenem,Monothe

46、rapyCefepime,Ceftazidime,orCarbapenem,Reassess after 35 days,2023/10/17,81,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,82,经验性抗生素治疗,依据多种危险预测法则进行判断,低危患者,非低危患者,门诊接受口服或静脉抗生素治疗；多数患者接受以喹诺酮为基础的联合治疗,需要住院接受广谱的静脉抗生素治疗,2023/10/17,82,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,83,根据培养的结果调整用药,若经验性治疗有效，则继续原方案治疗若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；若培养出G菌，则应加用对G有效的抗生素。抗霉菌治疗。抗病毒治疗,2023/10/17,83,GONGLU,2023/10/17,GONGLU,84,静脉抗生素治疗策略,联合治疗氨基糖甙类+抗假单胞菌 B-内酰胺类or B-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯,单一治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类,比较研究显示：作为经验性用药单一治疗和联合治疗无显著性差异,2023/10/17,84,GONGLU,