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1、结核病Tuberculosis,广东药学院临床医学院儿科学教研室 黄云燕,曾是患病率、死亡率最高的疾病之一 1944年后，抗结核药的发展结核病的治愈率提高到90%目前结核发病率有所回升,概 况,2001年全球结核病发病情况,我国儿童结核病患病情况 患病率为91.8/10万 痰涂片（+）为122/10万 近3000万/年儿童感染 1997年WHO将每年3月24日定为“世界结核病日(World TB Day)”,World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All,Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002,World T
2、B Day,March 24,2004,由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。临床表现形式多样，以肺结核（pulmonary tuberculosis）最常见。原发性肺结核是儿童最常见的类型。,定 义,病 因,结核杆菌 1882年罗伯特科赫从病人的痰液中发现,病 因,属于分支杆菌属，又称为结核分枝杆菌,具抗酸性Acid-Fast bacillus,AFB（抗酸杆菌）,病 因,骨髓片中的抗酸杆菌,病 因,结核杆菌 需氧菌，最适pH 7.4 分裂繁殖缓慢 分为人型、牛型、鸟型、鼠型,流 行 病 学,传染源：开放性肺结核患者 传播途径 呼吸道飞沫 消化道 皮肤或胎盘 易感人群,发 病 机 制,结核病的免疫
3、主要是细胞免疫 发病与机体免疫功能有关 机体感染结核菌后获得一定免疫力，同时出现迟发型变态反应，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。,发 病 机 制,发 病 机 制,上述三种病变常同时出现在结核病人的肺组织上，只是由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以以一种为主，并在治疗和发展过程中病变的性质有不同的变化。,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,结核结节中的朗罕巨细胞,结核性肉芽肿,结核结节纤维化结核结节内见干酪样物质,肺结核原发灶钙化,结核空洞,浸润性结核,发 病 机 制,机体感染结核菌的结局 不发病（95%）原发性肺
4、结核（5%）继发性肺结核或肺外结核（5%）,颅骨结核性骨炎,目 前 肺 结 核 的 分 型,原发性肺结核（儿童型肺结核）血行播散型肺结核 继发性肺结核（成人型肺结核）,肺门淋巴结结核原发综合征,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核,急性粟粒型肺结核,急性粟粒型肺结核,慢性血行播散型肺结核,局灶型肺结核,浸润型肺结核,肺结核球,干酪性肺结核,右上肺干酪性肺炎,空洞型肺结核,结 核 空 洞,原发性和继发性肺结核的差异,诊 断,早期诊断最重要 内容：病灶的部位和范围、决定其的性质、是否排菌，从而确定其活动性。,诊 断,诊断的方法：病史 体格检查 结核菌素试验 实验室检查,病 史,结核中毒症状
5、结核病接触史 卡介苗接种史 发病前有无急性传染病史 既往有无结核过敏表现,结核中毒症状,mild fever/低热 night sweat/盗汗 fatigue/乏力 poor appetite/食欲减退 weight loss/消瘦,结节性红斑,疱疹性结膜炎,左 颈 淋 巴 结 结 核,颈淋巴结结核破溃,结核菌素的种类 试验原理 试验方法 试验结果的判断 阳性和阴性的临床意义,结 核 菌 素 试 验,旧结素（OT）和纯蛋白衍生物（PPD）PPD不产生非特异性反应，结果稳定；效价稳定使结果易于标准化；敏感性高。,结 核 菌 素 试 验,PPD试验的原理 感染48周后结核菌素试验呈阳性反应。致敏
6、的淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围,分泌细胞因子INF-,诱发炎症反应、血管通透性增高，注射局部形成硬结。,结 核 菌 素 试 验,PPD试验的方法 左前臂掌侧中下1/3交界处，皮内注射0.1ml PPD；4872小时后观测反应结果；反应强烈者用1个结核菌素单位的PPD试验。,结 核 菌 素 试 验,结 核 菌 素 试 验,PPD试验结果的判定,PPD试验阳性的临床意义 接种卡介苗后；无明显临床症状，呈一般阳性，表示曾经感染过结核；婴幼儿尤其未接种疫苗的，阳性反应表示体内有新的结核病灶；,结 核 菌 素 试 验,PPD试验阳性的临床意义 强阳性反应者，体内有活动性结核；由阴转阳或反应强度由
7、原来10mm增至10mm，且增值6mm，表示有新近感染。,结 核 菌 素 试 验,接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后 自然感染硬结直径 多为59mm 多为1015mm硬结颜色 浅红 深红硬结质地 较软，边缘不整 较硬，边缘清楚阳性时间 较短，23天消失 较长，可710天阳性变化 逐年减弱 短时间内无减弱倾向,结 核 菌 素 试 验,PPD试验阴性的意义 未感染过结核；结核迟发性变态反应前期；假阴性；技术误差或结核菌素失效。,结 核 菌 素 试 验,结核菌检查 免疫学诊断及分子生物学诊断 血沉 影像学检查 纤维支气管镜检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查,实 验 室 检 查,结核菌检
8、查 标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液 方法：厚涂片法、集菌法、荧光染色法、结核菌培养和BACTEC系统 注意：L型结核杆菌的分离和培养,实 验 室 检 查,结 核 杆 菌,影像学检查 X线检查（正、侧和斜位）：必备检查 计算机断层扫描（CT），特别是薄层CT 磁共振成像（MRI）,实 验 室 检 查,出现以下情况应考虑到结核1）发热、咳嗽，按肺炎治疗久治不愈；2）未接种过卡介苗，长时间发热的小儿；3）淋巴结肿大，肝脾大，伴发热、消瘦者；4）婴幼儿结核极易并发呼吸道感染；5）结核性脑膜炎常以惊厥为主。,诊 断,治 疗,一般治疗 营养、休息、通风、避免传染其它疾病 疫情的报告和医患交流 对症治疗
9、糖皮质激素的应用,治 疗,抗结核药物治疗1、目的：杀灭病灶内的结核菌；防止血行播散2、原则：早期、适量、联合、规律、全程、分段,治 疗,3、常用抗结核药物分类 全杀菌药：异烟肼(INH)，利福平(RFP)半杀菌药：链霉素(SM),吡嗪酰胺(PZA)抑菌药：乙胺丁醇(EMB),乙硫异烟肼(ETH),治 疗,全杀菌药,半杀菌药,治 疗,4、新型抗结核药 利福喷丁：利福霉素类制剂 力排肺疾,治 疗,治 疗,5、化疗方案 标准疗法（912月）两阶段疗法：强化治疗阶段（关键）巩固治疗阶段 短程疗法（6个月）,治 疗,疗 效 标 准,预 防,控制传染源（重点）,预 防,普及卡介苗接种：减少机体结核菌数,预 防,注：1）卡介苗质量是接种成功的关键 2）卡介苗接种质量的检测 3）卡介苗接种的禁忌症 4）卡介苗接种对结核病传染链无实质性影响,预 防,预 防,预防性化疗适应症：密切接触开放性肺结核患者；未接种卡介苗但PPD(+)；PPD由阴性转为阳性；PPD(+)伴结核中毒症状者、传染病感染、或需长期用激素或免疫抑制剂。,预 防,目的方法：INH 10/日，69个月；或加RFP 10/日，3个月,
