结肠癌外科手术方法概述.ppt

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1、结 直 肠 癌Colorectal Cancer(CRC),结直肠的解剖一,结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长1.5M。直肠长15CM.大肠的血供：肠系膜上动脉回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 髂内动脉直肠下动脉 骶正中动脉,结直肠的解剖二,静脉：肠系膜上静脉 门静脉 肠系膜下静脉淋巴回流：结肠：结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结 系膜根部淋巴结腹主动脉周围淋巴结直肠：直肠旁淋巴结直肠上动脉淋巴结肠系膜下动 脉淋巴结腹主动脉周围淋巴结 直肠旁淋巴结 直肠下动脉淋巴结 髂内淋巴结 直肠旁淋巴结肛管动脉、阴部内动脉淋巴结,结直肠的

2、解剖三,神经支配：副交感神经：右半结肠迷走神经 左半结肠盆腔神经 直肠盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起）交感神经：右半结肠肠系膜上神经丛 左半结肠肠系膜下神经丛 直肠骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺）盆（下腹下）神经丛,结直肠的功能,吸收水分吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸储存和转运粪便分泌粘液助排便,大肠癌概述,结直肠癌(CRC)又称大肠癌，是恶性肿瘤中常见的，占所有恶性肿瘤的第3、4位.CRC发病率逐年增加，经济发达地区发病率较高北美,西欧,澳大利亚发病率最高,30-50/10万亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低10/10万.,概 述,美国CRC发病情况：1962年：56000人1990年：

3、155000人1995年：138000人 2007年：112340人+41420人=153760人恶性肿瘤死因第二位我国CRC发病情况：上世纪80年代以前：10/10万90年代以来：21-22/10万,概 述,我国上海CRC发病情况：62年：8.7/10万 第7位79年：19.6/10万 第4位89年：28.2/10万 第3位95年：32.0/10万 第3位00年：40.7/10万 第3位,我国大肠癌的特点：直肠癌发生率较结肠癌高 低位直肠癌比例高 青年人大肠癌比例高 进展期大肠癌比例高,病 因,环境 地理因素:饮食因素:高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物,精制的碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关.少

4、纤维素粪便量有害物质接触时间 菌群改变,厌氧菌7-脱羟酶作用于胆酸,胆固醇形成致癌的不饱和多环烃类物质,病 因,高危因素:大肠腺瘤：60%-80%大肠炎性病变：溃疡性结肠炎(1%)Crohn氏病 结肠血吸虫病等(10年:2%20年:12%30年:25%)大肠癌既往史：高3-4倍 放射线损害：,病 因,遗传因素：CRC的10与遗传有关.家族性息肉病（FAP）：1 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6,大肠癌与分子生物学,CRC发生发展分子事件模式图 腺瘤 腺瘤 腺瘤正常上皮 增生 早期中期 晚期癌浸润 基因 APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44 MCC hMSH2

5、hMLH1 hPMS1 hPMS2 5q 12p 18q21 17p 17q21-22 染色体改变 去甲基化 突变.缺失 突变 突变.缺失 突变.缺失 突变.缺失,相 关 基 因,APC(adenomatous polyposis cola)基因:在家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis,FAP)中发现,在散发性大肠肿瘤也起作用.MCC(mutated in colorectal carcinoma)基因:与散发性大肠肿瘤有关.DCC(deleted in colorectal carcinoma)基因:与大肠肿瘤发生的进展阶段有关.MMR(mismatch

6、 repair)基因:见HNPCC.,CRC高危人群,有肠道症状的人群 HNPCC家族家族性大肠腺瘤病 CRC高发区的人群溃疡性结肠炎患者 大肠腺瘤患者Crohns病患者 以前患过CRC者盆腔受过放射治疗者 CRC的家庭成员,CRC的病理,肿瘤分布情况(CHINA)：直肠：66.9%乙状结肠：10.8%盲肠：6.5%升结肠：5.4%横结肠：3.5 降结肠：3.4 肝曲：2.7 脾曲：0.9 目前右侧结肠癌,约22.直乙结肠癌,约60%.,CRC的病理,多原发性大肠癌:所有癌肿同时或在个月以上获得诊断为同时癌，如在首发肿瘤发现后超过个月获得者为易时癌。同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同一肠

7、段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。易时癌必须距首发癌切除后距吻合口cm以上，且吻合口正常。,多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2%-9%，近来多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为:病人寿命延长,形成多源发大肠癌的机会增加.诊断技术水平的提高（多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者).,CRC的病理,大体分型:早期：与胃癌相仿 进展期：肿块型：35.4%溃疡型：52.5%浸润型：12.1%（狭窄型）,CRC的病理,组织学分类:腺癌：乳头状腺癌 7.9%管状腺癌 67.2%粘液腺癌：18.3%印戒细胞癌：3.4%未分化癌：2.3%腺鳞癌：0.6%鳞癌：0.4%,CRC的临床病理分期,大

8、肠癌Dukes分期原则:,CRC的临床病理分期,大肠癌TNM分期原则:,CRC的临床病理分期,大肠癌的扩散与转移,淋巴转移:主要途径.血运转移:肝,肺,骨,脑等直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润种植转移:上段直肠癌较多.,大肠癌的临床表现,排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直肠癌多见.早期无症状腹痛及腹胀:部位不定,结肠癌多见60%-80%.腹部肿块:右半结肠癌多见,70%-80%.左半结肠癌2040.全身症状:贫血.乏力.消瘦.发热等.,早期局限于粘膜内仅，有少量出血很难察觉，待癌肿增大伴有溃疡、感染时可出现:1、排便异常，直肠刺激征，可伴有腹胀、下腹不适等。2、粪便反常 血便、粘

9、液便、脓血便，粪形变细。3、梗阻症状,若浸犯周围器官时，可出现相应器官病变的症状：1、浸犯肛管：局部剧痛 2、浸犯肛门括约肌：肛门失禁 3、浸犯泌尿系：尿频、尿痛、排尿困难 4、浸犯骶前神经丛：会阴部剧痛向腰、腿放散 晚期还可有消瘦、贫血、水肿、腹水、黄疸及恶病质。,辅 助 检 查,大便隐血：癌胚抗原(CEA)测定:Ca199,Ca724,结肠癌抗原直肠指检:20%-50%的直肠癌可发现.肠镜检查:大肠癌病人都应检查.钡剂灌肠检查:影像学检查:CT,MRI,B超(包括腔内超声,术中超声),SPECT,PET,治 疗,手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见P517-P519.综合治疗:化

10、疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等.大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP),外科治疗,根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两 边足够的切缘及区域引流的淋巴结。结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。,术前评估,患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。实验

11、室检查:血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。CEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。,术前准备,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。采用清洗液:复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,结 肠 癌,手术方式1、盲肠、升结肠癌、结肠肝

12、曲癌需行根治 性右半结肠切除术。2、降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半 结肠切除术。3、横结肠癌需行根治性横结肠切除术。4、乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。,(1)右半结肠切除术,(2)横结肠切除术,适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行

13、升结肠、乙状结肠吻合术。,(3)左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。,(4)乙状结肠癌的根治切除术,要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。,(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断

14、末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。,直 肠 癌,直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的肠段（全长1215CM）发生的癌肿，约2/3发生在腹膜反折以下（距肛门约68CM），与结肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。,一、病 理（一）病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见，约占50%以上。（二

15、）浸润特点：环行浸润，约半年可浸润肠管1/4周。浸润一周约需一年半到两年。沿肠管纵轴上下浸润慢，浸润距离较少超过肿瘤边缘学23CM。,淋巴转移上组：直肠后或骶前淋巴结 系膜根部或髂总血管旁淋巴结 腹主动脉旁淋巴结中组：侧韧带内淋巴结 髂内淋巴结下组：穿过盆膈肌 坐骨直肠窝淋巴结 穿过括约肌腹股沟淋巴结 距肛门8CM以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流。,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,术式选择,（1）局部切除,（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术

16、（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,手术方式和指征Surgical Modality&Indications,1.Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908年mile提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者腹会阴直肠癌根治术（Miles）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门,2.Dixon手术(Lower Anterior Resection,AR

17、)：1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术,经腹直肠癌切除术（Dixon）：适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌 主要依据：(1)直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域(2)向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌,3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann）：适用于年老体弱不能耐受获不宜行上述手术者,Dixon与Miles,1.足够的肿瘤原发灶切除,2.合理的淋巴结清扫,4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍,3.合理的直肠系膜全切除术,预后：根治性切除后五年生存率为5060%，关键在早期发现。,大肠癌的预后,切除率:7580%5年生存率:结肠癌-55%-60%,直

18、肠癌-45%-55%.局部复发率:15%-30%.,大肠癌的预后,年龄:30岁差,5SR:40%部位:直肠癌差于结肠癌.合并症:有梗阻,穿孔者差.CEA水平：A期：27.5%B期：45.1%C期：74.6%D期：83.8%,大肠癌的预后（NCCN）,五年生存率 期 93.2%A期 84.7%B期 72.2%A期 83.4%B期 64.1%C期 44.3%期 8.1%,大肠癌术后局部复发的原因,原发肿瘤的特点：Ducks分期；肿瘤DNA倍体；肿瘤分化程度；肿瘤部位。手术因素：彻底性（淋巴结，切缘）；TME的运用。其它：吻合口瘘；梗阻；输血,大肠癌术后复发的诊断,加强术后随访：CEA定期测定：吻合口复发：症状+体征+肠镜(超声)。T1-单光子发射计算体层摄影术(SPECT):CT/MRI:18F-FDG正电子发射断层照相术(PET):,