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1、第四节缺血型心肌损害,吉林医药学院附属医院电诊科副主任医师 xxx,冠状动脉供血情况,左前降支：室间隔的前1/3、左室前壁、心尖部；左回旋支：左心房、左心室外壁；右冠状动脉：主要右心室,心肌缺血,心肌缺血影响心室肌除极和复极，以复极更为明显，出现ST-T的异常。ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床 强调动态改变,心肌缺血的心电图类型,T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双向、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大ST段异常 ST段下移心内膜下心肌缺血：为下斜型或水平型,下移0.1mV ST段抬高心外膜
2、下心肌缺血：多为一过性,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,心内膜下心肌缺血时，缺血处心肌复极较正常推迟，当其最后复极时，由于缺乏与之相抗衡的心电向量存在，致使该部位心肌复极十分突出，导致T波向量幅度增加而方向不变。冠T状波：出现与QRS主向量方向一致的高尖直立的T波。肢导0.5mv，胸导1.0mv。,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,当心外膜下心肌缺血时，心外膜下心肌的复极迟迟不能开始，导致复极由心内膜下心肌开始，并向心外膜扩展，其复极方向与正常相反。冠状T波：此时在面向缺血区的导联记录出一个两支对称尖深倒置的T波。,T波异常,T波正常,T波异常,T波正常,ST段异常,细胞外,细胞内,细胞膜,过度
3、极化状态,心肌缺血（典型心绞痛）,K+,未损伤心肌,损伤电流,ST段压低,ST段异常,心肌严重缺血（变异型心绞痛）,细胞内,细胞外,K+,细胞膜除极不足,未损伤心肌,损伤电流,ST段抬高,各种ST段下移改变,正常,J点,各种ST抬高段改变,正常,多种原因引起的心脏冠状动脉供血减少、心肌缺血，产生相应的心电图的改变。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。,冠状动脉供血不足,冠状动脉供血不足,冠状动脉供血不足,慢性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足,原因:见于冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、主动脉瓣关闭不全。结果：心室肥厚、传导阻滞、异位心律、ST段降低和T波平坦。,慢性冠状动脉供血不足,慢性冠状动
4、脉供血不足,ST段改变T波心律失常QRS低电压,心电图特点：,ST段改变,ST段移位:心内膜下缺血ST段下移0.05mv;心外膜下缺血ST段抬高ST段形态改变:下移呈水平型或下斜型 上移呈弓背向上型单向曲线,慢性冠状动脉供血不足3种ST-T变化,ST段水平型下移T波趋于双向,ST段下斜型下降T波倒置,ST弓形下降T波对称性倒置,T波异常,波T低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌缺血,心律失常,左束支传导阻滞右束支传导阻滞左前分支传导阻滞期前收缩房室颤动房室传导阻滞,慢性冠状动脉供血不足注意事项,ST段水平型或下斜型下移具有特征性；左胸导联T波逐渐降低或TV1TV5；动态观察心电
5、图变化；结合临床资料。,指急性冠状动脉综合征。包括：不稳定心绞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死。原因：冠状动脉痉挛、粥样硬化斑块破裂、血栓形成。,急性冠状动脉供血不足,急性冠状动脉供血不足,急性冠状动脉供血不足,典型心绞痛发作变异型心绞痛,典型心绞痛发作,平时：心电图正常或有冠状动脉供不足。发作：ST段压低 缺血型T波倒置 一过性心律失常,变异性心绞痛,病因：短暂冠状动脉痉挛心电图表现：暂时性ST段抬高，伴高耸T波 对应导联的ST段下移,变异性心绞痛,心电图运动负荷试验,平静时,运动后即刻,2分钟后,4分钟后,心肌梗死,心肌梗塞,诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据
6、心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,冠状动脉供血突然中断，引起的供血区心肌细胞损伤和坏死。属于冠状动脉粥样硬化的严重类型。心电图特征性改变及其演变是诊断心肌梗死、判断病情的主要依据。,心肌梗死病变的分布及相应的图形,心肌梗塞的基本心电图表现,缺血型T波改变 损伤型ST段改变 坏死型Q波形成,缺血型T波改变,最早出现的变化-缺血性T波改变最早发生于心内膜下肌层-T波高而直立发生于心外膜下肌层-T波倒置Q-T间期延长-缺血使心肌复极时间延长,损伤型ST段改变,ST段抬高，逐渐抬高的
7、ST段与T波融合，形成一条弓背向上的单向曲线。此种改变于心肌供血改善后仍可恢复。,ST段抬高的电生理机制1,ST段抬高的电生理机制2,坏死型Q波形成,异常Q波：时间0.04s、深度 1/4波，或呈QS 波。时间：心肌梗塞发生的数十分钟至数小时，并可持续存在。,心电图诊断心肌梗死的注意事项,缺血型T波诊断心肌梗死特异性差；ST段弓背向上抬高、异常Q波是急性心肌梗死的特征性表现；ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具有诊断价值的心电图改变；若三种图形同时出现心肌梗死基本成立。,小 结,心肌缺血的心电图类型冠状动脉供血不足心肌梗塞的基本心电图表现,心肌缺血的心电图类型,T波改变 T波高大直立 T波倒置
8、 T波低平或双向 ST段改变 ST段压低 ST段抬高,冠状动脉供血不足,慢性,急性,典型心绞痛发作,变异型心绞痛,ST 段：水平型、下斜型下移,T 波：平坦、双向、倒置,慢性冠状动脉供血不足3种ST-T变化,ST段水平型下移T波趋于双向,ST段下斜型下降T波倒置,ST弓形下降T波对称性倒置,心肌梗塞的基本心电图表现,缺血型T波改变 损伤型ST段改变 坏死型Q波形成,参考文献,临床心电图学 黄宛主编 5版 北京：人民卫 生出版社，1998 新编心电图诊断学 秦永文，徐晓璐主编 上海：上海科学出版社，2005，4心电图学 郭继鸿主编，北京：人民卫生出版社，2002 新概念心电图 郭继鸿主编 北京：北京医科大学出版社，200012导同部心电图图谱 卢喜烈等主编 北京：科学技术文献出版社,
