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1、肝硬化腹水的诊治,75腹水由肝硬化引起其它非肝源性病因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核病（2%）、胰腺炎（1%）等,肝硬化腹水的诊断,1、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是 丙肝，或乙肝合并丁肝感染2、酒精中毒3、胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或 继发性胆汁性肝硬化4、循环障碍：瘀血性（心源性）肝硬化5、工业毒物或药物：中毒性肝炎6、免疫紊乱：自身免疫性肝炎,一、肝硬化病因,代偿期：症状轻，缺乏特异性失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压症两大类表现 1、肝功能减退表现：乏力、纳差、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向 2、
2、门脉高压症表现：腹水：最突出表现 侧支循环的建立和开放 脾大：脾功能亢进,二、肝硬化临床表现,两期分界不清,三、辅助检查,血常规：血象三少肝功能检查有阳性发现（A/G）B超：门静脉内径13mm 脾静脉内径8mm 腹水暗区,CT：肝硬化首选检查方法,肝脏缩小肝叶比例失调：右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大肝缘轮廓结节状凹凸不平肝门和肝裂增宽腹水脾大（超过5个肋单元）如怀疑合并肝癌时需进行增强扫描，肝癌呈“快进快出”,脾大（超过5个肋单元）,食道吞钡检查 食道静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有
3、重要意义，并可行内镜下治疗,食管胃底静脉曲张,食管静脉曲张,肝穿刺活组织检查有假小叶形成：确诊还应作AFP检查，以除外原发性肝癌,在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP诊断肝癌的标准为:（1）AFP500g/L 持续4周（2）AFP200g/L持续8周（3）AFP由低浓度逐渐升高不降,肝硬化腹水的治疗,一、诊断性腹腔穿刺和腹水检查(明确有无炎症、肿瘤等),（一）诊断性腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h凝血功能障
4、碍：并不是腹穿的禁忌症,二、腹水检查,中性粒细胞计数 SBP培养蛋白 SA-AG淀粉酶细胞学,1、腹水中性粒细胞计数,所有的腹水患者都必须进行自发性腹膜炎（SBP）的筛查，自发性腹膜炎通常是无症状的，部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP,2、腹水培养,腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。以药敏试验作为选用抗生素的参考,3、腹水蛋白,传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液渗出液蛋白定量 25g/L漏出液蛋白定量 25g/lL,
5、腹水渗出液和漏出液的鉴别,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，准确性达97%,SAAG血清白蛋白含量腹水白蛋白含量采取同日穿刺抽取的血清与腹水标本SAAG11g/L，说明有门脉高压（漏出液）SAAG11g/L，说明无门脉高压（渗出液）,4、腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水（胰腺炎）怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶,5、腹水细胞学检查,7的腹水细胞学检查阳性腹水呈血性应高度怀疑癌变细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择,二、自发性腹膜炎（SBP）的治疗,1、SBP的诊断,早期诊断是
6、关键 SBP患者通常是无症状的。部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增在没有明显诱发因素时出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多腹水分析：腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25109/L）,2、SBP的治疗,抗生素输注白蛋白,抗生素,SBP患者最常见的病原体是大肠杆菌、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70,三代头孢是最常使用抗生素，涵盖95腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。,抗菌谱须能覆盖以上病原菌,注意事项,因大肠杆菌，肺炎克雷伯菌产ESBL(超广谱内酰胺酶)达60%,因此当三代头孢耐药时应选用加酶抑制剂(如哌拉西林+他唑巴坦)，而不是换四代头孢.,疗效评估,
7、密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%,进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖 10g/lLDH 血清正常水平,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌,输注白蛋白,30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。头孢噻肟 白蛋白 提高生存率，使肾功能损害降低到10。建议：SBP伴肾功能损害患者，推荐在头 6个小时内输入白蛋白1.5g/
8、kg，第 3天补充1g/kg。,3、SBP的预防,未患过SBP且腹水蛋白含量较低（10g/L）者是否进行预防尚有争议。患过SBP者一年的复发率为70。SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。,患过1次SBP的患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP的发生率从68降至20，革兰阴性杆菌SBP从60降至3。,五、难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d 至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d，即5.2g盐），腹水仍难以控制大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效
9、的,六、治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水 5L 不需要在放腹水后补充胶体液 5L 在放腹水后应输注白蛋白（每放 腹水1L，补白蛋白8g）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活多次反复放腹水不作为一线治疗,三、腹水的治疗,（一）卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄降低，使患者对利尿剂的反应降低 但没
10、有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数对无并发症的腹水患者不作常规推荐,（二）限 钠,饮食钠盐应限制在90mmol/d（2000mg/天）,正常人每日水电解质机体需要量：水：1500-2500ml 钠:需NaCl5g，多吃多排，少吃少排，不吃不排 钾:需KCl3-5 g，多吃多排，少吃少排，不吃也排,（三）限 水,没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害大部分专家主张：肝硬化腹水的治疗，不必限制水的入量,（四）利尿剂的使用,螺内酯（安体舒通）呋塞米（速 尿）,螺内酯（安体舒通）：,为醛固酮受体的竞争性抑制剂，作用于于末端远曲小管和集合管的醛固酮受体，阻断Na+-K+和Na
11、+-H+交换 Na+、CL-和水排泄,保钾,是肝硬化腹水的初始治疗药物，为首选药物初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d，利钠效果要3-5天起效副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。另一个重要的副作用是高钾血症限制了其在腹水中的应用,男性乳房发育、性欲降低、阳萎,呋塞米（速尿）：,髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞Na+-K+-2CL-协同转运载体 Na+、CL-、K+重吸收 影响肾脏的浓缩稀释功 能 Na+、CL-、K+和水大量排出,排钾,初始剂量40mg/d，每23天加量一次，最大剂量不超过160mg/d大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒,初始剂量为螺内酯：100mg
12、 每日早晨顿服呋噻米：40mg 每35天可同时调整两种利尿药的剂量比例：螺内酯和呋噻米100mg：40mg最大剂量：螺内酯 400mg/天 呋噻米 160mg/天,1、一般选用螺内酯和呋噻米同时服用,（五）利尿治疗注意事项,仅有腹水，无周围水肿时，每天减少的体重不超过0.5kg/d腹水伴有周围水肿时，每天减少的体重不超过1kg/d,2、每天测体重，记出入量,3、严防并发症,观察精神状态、扑翼样震颤出现等经常查电解质、尿素氮及肌酐反复复查原来肝病（重型肝炎）,腹水患者常伴肾功能损害（肝肾综合征）,低钠血症：135mmol/l腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能
13、没有明显恶化中度低钠血症:血钠121-125mmol/L有争议血钠120mmol/L时必须停用利尿剂,4、利尿治疗中低钠血症的处理,虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应征。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水血肌酐明显增加或血肌酐150mmol/L，推荐进行扩容,5、利尿治疗无反应,利尿治疗失败表现：体重降低很少或无降低 尿钠的排出低于78mmol/天约10肝硬化腹水患者为难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDS)非常重要
14、饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水,6、停用利尿剂的指征,肝性脑病尽管限制水，血钠仍然小于120mmol/L血清肌酐大于2mg/L临床上出现明显的应用利尿剂并发症高钾血症和代谢性酸中毒,利尿剂导致的并发症,肝 性 脑 病：排除其他诱发因素肾功能损害：血清肌酐2mg/dL低 钠 血 症：血钠120mmol/L低钾或高钾血症：血钾3mmol/L 或6mmol/L,（六）难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d 至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d，即5.2g盐），腹水仍难以控制大量或难治
15、性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,（七）治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水 5L 不需要在放腹水后补充胶体液 5L 在放腹水后应输注白蛋白（每放 腹水1L，补白蛋白8g）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活多次反复放腹水不作为一线治疗,（八）预 后,腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡。因此，如果肝硬化患者出现腹水，应该考虑肝移植。,Thank You!,
