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1、肝硬化腹水处理指南,腹水的常见原因,有潜在的肝硬化（75%）恶性肿瘤（10%）心衰（3%）结核（2%）胰腺炎（1%）其它少见原因,腹水的定义,简单腹水：指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。难治性腹水：指治疗性腹水穿刺后药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发。（包括2个亚群）利尿剂抵抗性腹水：限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水：由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。,腹水的分级：,1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。2级（中量）：腹水可引起中度对称性的
2、腹部膨胀。3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。,腹水形成的病机：,两个关键因素涉及到腹水形成的病机，即钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。门脉高压的作用：钠水潴留的病理生理学:,腹水的诊断,初始检查（调查，研究）,潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确 诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白 腹水中性粒细胞计数和培养 腹水淀粉酶 临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进行 腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在 血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数,腹 穿,最常选用的腹穿点是脐侧一边约15cm，要注意避开增大的肝脏或脾脏，通常在左或右下腹。为诊
3、断目的，要抽10-20ml的腹水（最好用带有兰或绿色针头的注射器）将腹水接种入两个血培养瓶。风险:1的病人腹部血肿，不过严重的或有生命危险的很少有;更为严重的并发症诸如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）;如果血小板减少严重（40,000）时大多数临床医生会予以浓缩血小板以降低出血的风险;没有资料支持在腹穿前需要用新鲜冷冻血浆。,腹水检查（1）：腹水中性粒细胞计数及培养,全部患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎，约15有肝硬化和腹水的住院患者会出现SBP。在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25109/L）对SBP有诊断意义。腹水中红细胞通常是1
4、000细胞/mm3，血性腹水（50000细胞/mm3）见于大约2的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中约30有潜在的肝细胞癌。50血性腹水患者找不到原因。腹水Gram染色没有必要。涂片找分枝杆菌的敏感性非常差，腹水培养分枝杆菌的敏感性为50。,腹水检查（2）：腹水蛋白,传统：腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是25g/L和25g/L。血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更高的优越性，准确率达97%SA-AG=血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,腹水细胞学,只有7的腹水细胞学检查阳性当腹水检测量达数千ml并且应用浓缩技术时，在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90腹水细胞学检查并
5、不是原发性肝癌诊断的有效检查方法。,推荐,初始的腹水检查应包括SA-AG并优先于腹水蛋白（证据水平：2b；推荐：B）当临床怀疑胰腺疾病时应检测腹水淀粉酶（证据水平：4；推荐：C）腹水应在床边接种入血培养瓶中并需用显微镜检测中性粒细胞计数。（证据水平：2a；推荐：B）,治 疗,1、卧床休息,在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素血管紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明显。不过，还没有临床研究显示卧床增加利尿剂效能或者减少住院时间。推荐：卧床休息不推荐用于腹水的治疗（证据水平：5；推荐：D）,2、饮食限盐,单用饮食限盐在10病人可以产
6、生钠的负平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少住院时间。将饮食中的盐每天限制到90mmol（5.2g）一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外。如：肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾综合征的病人，国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。推荐：饮食中盐应该限制到不再另加食盐的每天90mmol（5.4g）水平（证据水平：2b，推荐：B）,3、限水的作用,多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。,4、利尿剂治疗病人低钠血症的处理,血钠126mmol/L 不应该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有损害或者没有明显损害利尿剂可以继续安
7、全使用。血钠125 mmol/L 1.对于中度低钠血症（血钠121-125 mmol/L）患者，国际上的意见是继续使用利尿剂。2.所有的专家推荐如果血钠120 mmol/L，停用利尿剂。3.血肌酐150 mmol/L，我们推荐进行扩容。,利尿剂,1、螺内酯,螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管增加尿钠排泄和保钾。螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选药物。在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会有3-5天的延迟。螺内酯在肝硬化中大部分常见的副作用与其抗雄激素活性有关。高钾血症常是腹水治疗中限制采用螺内酯的一个重要并发症。,推荐,血清钠126135 mmol/l，血肌酐正常：继续利尿治疗不过要注意
8、观察血电解质。不用限水。血钠121125 mmol/l，血肌酐正常：国际上的意见是继续利尿治疗，我们的意见是停止利尿治疗或采用更加谨慎的方法。血钠121125 mmol/l，血肌酐升高(150 mmol/l 或者是120 mmol/l并继续升高)：停止利尿并予以扩容。血钠120 mmol/l：停止利尿，这些患者的处理很困难且有争议。我们相信大多数患者应该用胶体(海脉素,佳乐施,或万汶voluven)或盐水进行扩容。但是，要避免每24小时增加血钠12 mmol/l。（证据水平：5；推荐：D）,2、速尿,速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用
9、于肝硬化时效能较低。速尿的初始剂量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超过160 mg/d的剂量。大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，应该慎重使用。同时应用螺内酯和速尿会增加排钠效果。,注意事项：,速尿只有在单独螺内酯400mg无效时才予以加用。在有严重水肿的患者，不需要减慢每天体重下降的速度。一旦水肿消退而腹水仍然存在，则体重下降速度就不要超过0.5kg/d。利尿会引起血管内血容量不足（25）导致肾功能障碍、肝性脑病(26%)、低钠血症(28%)要通过检查尿钠排泄来监测对于饮食限盐的依从性。如果尿钠超过了推荐的钠摄入量，患者对治疗没有反应，那么就可以考虑患者没有依从性。,推荐
10、,腹水的一线治疗是螺内酯单独应用，从100mg/d到400mg/d。如果没有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不过要注意生化和临床监测。（证据水平：1a；推荐：A）,治疗性腹水穿刺,说明,大量或难治性腹水病人的处理通常开始时予以重复的大量放腹水并补充胶体，这是快速、安全有效的。如果腹穿后进行扩容，全腹腔穿刺放腹水一般来说较重复腹穿更为安全。不进行有效的扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（93%）腹水会重现，不过用螺内酯治疗的患者只有18腹水重现。腹穿后（通常1-2天内）重新开始利尿剂看起来不会增加腹穿后循环功能障碍的风险。,腹穿后
11、血液动力学变化,曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（10L）会导致循环的衰竭。大剂量腹穿（2-4小时平均10L）会引起腹内和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰,腹穿后血浆扩容,国际腹水俱乐部推荐如果移除腹水少于5L要用合成血浆扩容剂，该建议是建立在共识而非实事基础上。无论何时移除腹水5L都要用血浆进行扩容。对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进行了评估，不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活明显。应用人工血浆扩容剂可能引起明显强烈的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活。白蛋白
12、在临床上要比海脉素或佳乐施或右旋糖酐优越,建议,治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一线治疗方法。（证据水平：1a；推荐：A）无并发症腹水5L的腹穿要继以合成血浆扩容剂进行血浆扩容，不需要用白蛋白进行扩容（证据水平：2b；推荐：B）大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就进行扩容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20的白蛋白）。（证据水平：1b；推荐：A）,自发性细菌性腹膜炎,SBP,自发性细菌性腹膜炎是在临近没有感染源情况下腹水出现单一细菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。SBP在住院肝硬化腹水患者中发生率在10到30之间
13、。SBP死亡率超曾经过90，不过随着早期诊断和及时的治疗住院死亡率已降到约20。,诊断,SBP患者常没有症状。有相当大一部分会有某些症状如发热，轻微腹痛，呕吐或意识障碍。在患者出现肝性脑病，肾功能损害或周围血白细胞升高而没有任何明显促发因素时也应该考虑诊断。所有需要住院的肝硬化患者诊断性腹穿是必须的,腹水分析,当腹水嗜中性粒细胞计数 0.25109/l而没有腹内和外科可治疗的败血症来源时，SBP的诊断可以确立。,腹水培养,培养阴性的白细胞性腹水（PMN计数250 个细胞/mm3）患者与培养阳性的SBP患者临床表现相似，治疗应该是相似的。当腹水培养为阳性时，应进一步进行腹穿并行嗜中性粒细胞计数。
14、如嗜中性粒细胞正常且患者没有症状，则不要管培养为阳性，但要重新培养。如果嗜中性粒细胞计数250个细胞/mm3，则按SBP进行治疗。,推荐,所有肝硬化腹水入院患者均要进行诊断性腹水穿刺（证据水平：1a；推荐：A）有腹膜感染症状和体征的所有肝硬化腹水患者均应进行诊断性腹穿，包括没有诱因出现脑病、肾功能损害或周围血白细胞升高时。（证据水平：2b；推荐：C）腹水应该在床旁接种入血培养瓶。（证据水平：2a；推荐：B）,治疗：抗菌素,在SBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌。头孢噻肟覆盖了腹水分离的菌丛的95，在治疗期间其在腹水有高的浓度。头孢噻肟治疗
15、5天与10天一样有效。低剂量2g，bid在效力上与高剂量2g，qid相似。头孢菌素类，如头孢三嗪，头孢他定和阿莫西林加克拉维酸在消退SBP方面与头孢噻肟同样有效。无症状伴有肠鸣音的患者，SBP可用口服抗生素治疗。口服环丙沙星（750mg，bid）或阿莫西林/克拉维酸(1或2g，tid)都是合理的（取决于肾功能）抗生素治疗2天后，腹水嗜中性粒细胞计数降低少于25提示对治疗无效,治疗：白蛋白输注,肾功能损害会出现于30的SBP患者，是SBP死亡最强烈的预测指标 头孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并将肾功能损害发生率降低到10,治疗：全腹腔穿刺放腹水,无,推荐,对于腹水嗜中性粒细胞计数250个细胞/mm
16、3的患者，应该开始按经验进行抗生素治疗。（证据水平：1b；推荐：A）第三代头孢如头孢噻肟在SBP治疗中研究得最广泛，并且已显示有效。（证据水平：1a；推荐：A）有SBP和出现肾功能损害体征的患者在头六个小时要予以白蛋白1.5g/kg，继之在第三天予以1g/kg。（证据水平：2b；推荐：B）,预防,曾患过SBP的患者，一年的累积复发率大约为70。患SBP后一年的生存率为30-50，二年降到25-30从SBP恢复的患者应该经常被作为肝移植潜在的候选者 对于曾患过（一次）SBP的患者，口服氟哌酸(400 mg/d)可将SBP复发的概率从68降到20 Gram 阴性杆菌引起的SBP的概率则从60降到3,建议,自SBP恢复的患者应该接受用不间断口服氟哌酸 400 mg/d(或环丙沙星 500 mg每日一次).（证据水平：1b；推荐：B）全部SBP患者均应被考虑安排进行肝移植。（证据水平：1c；推荐：B）,
