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1、*,1,肝胆外科相关 疼痛&镇痛,疼痛科 聂发传,*,2,1979年国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有或潜在有组织损伤。,什么是疼痛？,*,3,疼痛的两面性,有利的一面：对感染、创伤的警报作用。没有疼痛感觉，几乎没有人能长久生存于世。,不利的一面：疼痛严重损害患者创伤康复和生活质量，可直接或间接致病、致残甚至致死。,*,4,呼吸系统 影响呼吸运动，降低通气效果：胸、上腹部手术平均下降25-30%；增加肺合并症：肺不张、反射性支气管痉挛或增加气管分泌物。,术后疼痛是肺部并发症的重要因素！术后镇痛是预防肺部并发症的重要措施！,疼痛的生理影响,*,5
2、,循环系统 循环抑制：换气不足和CO2蓄积；静脉栓塞：不活动，为潜在条件；耗氧增加：焦虑、烦躁心血管、脑血管意外。,疼痛的生理影响,术后镇痛对伴有心血管疾患的术后病人特别有利！,*,6,内分泌系统 应激反应程度与组织损伤程度和修复有密切关系、应激反应程度与免疫能力强弱有密切关系。疼痛是应激反应的一种重要原因，过度应激反应将对多脏器系统产生损害。疼痛交感神经、延髓受刺激 儿茶酚胺等激素；胰岛素、睾丸素等,疼痛的生理影响,*,7,肝胆、泌尿系统 疼痛交感兴奋肠蠕动、肠张力恢复减慢。疼痛增加排尿困难（不敢用力和移动体位）。术后镇痛可：肠蠕动恢复？早期下床活动可促进各项生理机能恢复。硬膜外/NSAID
3、S/阿片（曲马多、地佐辛、吗啡？）减少泌尿道术后出血（膀胱挛缩）缩短尿管留置时间，减少泌尿道感染。,疼痛的生理影响,*,8,等级医院评审无痛医院建设经济文明发展外科手术恢复 都提出要求：医务人员要全程管理好 患者的所有疼痛！,*,9,手术前的疼痛,原因：炎性刺激、肿瘤浸润神经、内脏张力增大、机械性伤害等。处置:诊断明确后立即用药。1.特耐或氟比洛芬酯静滴。1支/次，1-2次/日。或：芬必得、乐松、西乐葆等NSAIDS药物口服。优点：不影响精神状态，对炎性疼痛特效。中等强度。强化镇痛：曲马多100mg间断肌肉注射或静滴。地佐辛？ODDIS括约肌收缩较强。2.加巴喷丁（0.3/次，3次/日）+曲马
4、多(100mg/次，2次/日)口服。对神经损伤性疼痛效果好。,快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化，持续抗炎镇痛,特耐术前、术后疼痛治疗的优势,全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,强效镇痛，特快起效7-13分钟；持久有效6-12小时,多模式镇痛，显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,缩短住院时间，改善术后恢复,安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs、非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,缺点：天花板效应,*,11,手术后疼痛分类,1.手术区创伤相关疼痛 术后即刻疼痛 慢性手术后疼痛综合征（CPPS chronic postsurgical pain syndro
5、me)。,2.术后创伤区域外疼痛 头颈痛.咽喉痛 上肢痛 背腰痛 下肢痛,*,12,手术后即刻疼痛 发生在术后即刻，主要在48小时以内。术后第1天最为剧烈，此后逐日减轻。为手术切口损伤所致的急性伤害性疼痛和炎性疼痛。目前多数医院和科室都有能力有效缓解或控制术后疼痛。PCA为术后镇痛推广使用技术。,*,13,术后镇痛方法缝合时逐层局麻药浸润（24h)手术结束时硬膜外局麻药、吗啡注射（36h)全身给药（肌肉、经皮、经鼻、口服）外周镇痛（肋间神经阻滞）连续硬膜外或静脉镇痛（病人自控镇痛泵）,*,14,术后镇痛给药途径,口服镇痛药镇痛：少数可进食的病人。肌肉注药：不易保持血药浓度稳定，药效受局部血液循
6、环状态和吸收率的影响，用于短时间或突发性疼痛。静脉给药：可分为持续给药和病人自控给药两种方法。持续给药的优点是简单，但对有蓄积作用的药物不适合(杜冷丁、安定）。病人自控给药应设置负荷量，持续给药量，冲击（弹丸）量，锁定时间。皮下给药、直肠给药、鼻粘膜给药、阴道给药等，主要发挥全身镇痛作用，但药物不经过门静脉和肝脏首过代谢吸收，生物利用度高。椎管内、外周神经阻滞给药：长效局麻药发挥长时间神经阻滞作用。使用非长效局麻药应留置导管。,病人自控镇痛（PCA）疼痛时，病人自己输注一定量药；药物剂量、输注间隔时间医生预先设定；满足不同病人、不同时刻、不同疼痛程度要求 以最低有效量为目标，最大限度克服个体差
7、异,血药浓度,镇静,止痛,疼痛,PCA能使血药浓度持续稳定维持在最低有效镇痛浓度（MEAC）左右,DOSEDOSE,DOSEDOSE,DOSEDOSE,时间,MEAC,硬膜外麻醉效果欠佳者经导管注射阿片药物术后镇痛仍然有效 局麻药作用机制与阿片药物硬膜外作用机制不同。前者受间隙组织粘连、椎管畸形影响较大，药物扩散不到或不均均会影响麻醉效果；后者主要通过硬脊膜绒毛吸收到脑脊液，作用于脊髓吗啡受体，不需在硬膜外腔全面均匀扩散,PCA优点多多 容易维持MEAC，用药方案合理 及时、迅速、工作量小 充分考虑到患者个体差异个体差异-PCA缺点少，一旦出问题后果很严重 人为错误和机械故障：用药量计算错误，
8、程序设定错误，意外按压启动键，启动键失灵、电源中断、导管松脱、注射泵意外破裂，泵性能问题，意外速度变化。FDA统计 PCA麻烦的67%是操作者错误引起的，主要是设置错误。结果：镇痛不足或过量呼吸抑制,镇痛&镇静两类药物合理联用对保证优良的术后镇痛效果至关重要！,1.控制呼吸应满意镇静，有助于改善控制呼吸的效果。自主呼吸患者合理的镇静可显著改善镇痛效果。2.充分的镇痛和治疗躯体疾病之后开始镇静治疗。镇痛欠完善不仅容易导致过度镇静，而且会产生镇静过程中的躁动。,3.阿片类药物是镇痛的基本药物 小剂量时产生镇痛作用，在大剂量时产生镇静。吗啡导致组胺释放，血管扩张后引起血压降低；吗啡的代谢产物吗啡6葡
9、萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍，肾衰患者体内积聚可长期昏迷。芬太尼是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，它没有活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关。由于以上特性，芬太尼特别适合用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者。由于作用时间短暂，芬太尼应当连续使用来获得稳定的效果。阿芬太尼？新，好，贵。对术后胃肠功能恢复的抑制：吗啡-芬太尼-地佐辛-曲马多 NSAIDS-硬膜外局麻药镇痛,4.苯二氮卓类药物是应用最广泛的镇静药 有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。但没有镇痛特性。地西泮是长效药物，
10、外周静脉注射时通常会有疼痛和血栓性静脉炎。咪达唑仑短效，需要持续注入来维持镇静。呼吸循环副作用轻。超过4872 小时，可能发生不可预知的清醒延迟。异丙酚即使连续几天使用异丙酚镇静，恢复清醒仍在1015分钟之内。短时间大剂量注射有呼吸抑制作用。氟哌啶醇用于治疗谵妄患者。右美托嘧啶具有镇静、缓解焦虑、交感抑制和镇痛作用。不引起呼吸抑制，拔管之前不需要停药。,争 议副作用 镇痛增加PONV，剧烈者可致伤口裂开，影响伤口愈合；胃肠蠕动减弱可致肠胀气；排尿困难可能需留置导尿管而增加感染；呼吸抑制则可能导致灾难性后果。控制不好影响病人预后，医疗费用也会增加经济考虑 从医患各自的角度看,结论可能相反。医院为
11、病人提供了“高附加值”的技术和服务，而病人则减轻了痛苦，二者利益趋同。镇痛通过减少并发症、促进恢复、缩短住院日而总体医疗费用下降。但直接的财务数据支持并不充分。PCA费用，处理PCA不良反应的费用，PCA引起的住院延长，都会增加患者费用。，与镇痛质量密切相关,*,24,PONV：相关诱发因素性别（女性发生率高）、年龄（11-14岁发病率稍高）吸烟（非吸烟者发生率高）有无PONV史或晕动史、焦虑（有阳性病史发生率高）吸入麻醉药或氧化亚氮阿片类药物镇痛增高PONV发生率腹腔手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术发生率高。抗胆碱药物、丙泊酚、容量充足、吸氧、地塞米松等措施可有效减低PONV发生
12、率。,*,25,女性、使用阿片类止痛药、非吸烟、有PONV史或晕动史是四种主要的危险因素。预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10，每具备以上一种情况者发生率增加20，如具备以上2，3，4种情况者，PONV发生率分别为50，70，90。积极防治PONV可以优化术后镇痛。曲马多取代阿片类药用于术后镇痛有望降低PONV发生率。另：加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐有效。,现代共识,术后镇痛是现代文明发展的必然 应尽可能覆盖所有术后病人 现代麻醉镇痛药和镇痛设备发展已很充分地能够满足安全有效的术后要求 费用多不是问题 行政法规促进术后镇痛,推
13、荐PICA配方（一）硬膜外：0.125-0.15%布比卡因 0.15-0.2%罗哌卡因 首剂（负荷量）：0.25%布比卡因（罗哌卡因）3-5ml+吗啡2mg，背景剂量：2ml/h；PCA量：2ml/次；锁定时间：15-20min（二）静脉：曲马多1g/300ml 地佐辛？5mg/支，限量120mg/日 首剂（负荷量）：曲马多100mg肌注，背景剂量：2ml/h；PCA量：1-2ml/次；锁定时间：5-10min 芬太尼，阿芬太尼，吗啡？,懒人型术后镇痛（单用&联用）特耐40mg/次，2次/日，静脉滴注 曲马多100mg/次，3次/日，肌肉注射。（最便宜）地佐辛 10mg/次，2次/日，肌肉注射
14、（最贵）合理的术后镇痛（效果+效益！）全身麻醉前硬膜外置管，术后PCEA 静脉镇痛：PCIA(曲马多、地佐辛、芬太尼、阿芬太尼）不合理的术后镇痛（蓄积过量&成瘾）静脉匀速注射？杜冷丁反复注射？吗啡制剂？,术后镇痛常见副作用及防治 呼吸抑制：常与病人镇静程度相关-术中辅助镇痛药后1小时镇痛、纳洛酮对抗。SpO2是监测金指标。恶心呕吐：发生率较高-镇痛前：氟哌啶1.5-2mg或枢复宁8mg、东莨菪碱帖剂。发生时：灭吐宁8mg肌注、昂丹司琼、格拉司琼、枢复宁4mg稀释 静注异丙嗪25mg肌注,尿潴留：吗啡或吗啡类药多见；-可热敷、按摩、或安置尿管；瘙痒：吗啡多见，1-2天可自动消失；-可用抗组胺药物
15、治疗或氟哌啶2.5mg,肌注。纳洛酮？恩单西酮？头晕、头昏：1-2天可消失-安定10mg；低血压：多系血容量不足所致-停药、输液,急性疼痛治疗体系的规范化建设 管理的规范化包括组织机构、管理制度、疼痛和疼痛治疗监测等。管理模式上以成立专门的急性疼痛服务机构（APSs）为好，APSs成员须加强培训和宣教，增强处理镇痛相关问题的能力，调动病房护士参与APSs的管理。正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测，而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面，以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥主导作用。德国个别单位为改善术后疼痛管理成立了急性疼痛科。,*,32,By working together,we can fight serious diseases and enhance quality of life,Thank you！,
