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1、肩部常见慢性损伤浅谈,肩部疼痛病因,劳损、慢性损伤、退变,肩部因素,肩外因素,肩痛,神经原性,内脏相关性,风湿病,肿瘤,结核、感染,肩部疼痛原因,肩痛的常见原因：1.肩部原因 过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变 频繁活动的职业者，打铁、园艺、上肢运动 肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病等放射到肩部牵涉痛，全身系统使肩部肌肉痉挛、缺血。,肩部损伤,肩部损伤：急性损伤：锁骨骨折，肩锁关节脱位，肩关节脱位，肩胛骨骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨大结节骨折，肩锁韧带损伤，喙肱韧带损伤，肱骨头隐性骨折 慢性损伤：肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一
2、组慢性疾患的统称。常见肩撞击综合症、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎 教科书：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻炼、一年左右能自愈？观点：应先检查分类，再做相应处理！,诊疗顺序,诊疗顺序：急性损伤：询问病史-体格检查-影像检查-对应治疗 慢性损伤：询问病史-体格检查-理疗（针灸、按摩等）？止痛？打封闭？告病人功能锻炼？会做影像检查（X线、CT、MRI）吗？,建议,肩部疼痛、功能障碍请做影像检查,重视肩部慢性损伤,急性损伤：外伤、事故、纠纷，医生、病人、家属都重视，也较容易诊断。注意：肩锁关节半脱位，肱骨大结节隐形撕脱骨折，肩关节后脱位等,慢性损伤：不重视易误诊-不恰当的治疗-加重病人病
3、情-医疗纠纷 打开PACS 外伤 外伤复查,慢性损伤概述,肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊）慢性损伤、退变而引起的无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。由于治疗的不同，“肩周炎”的名词已被“肩部撞击综合征”、“肱二头肌长头腱鞘炎”、“肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎）”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”等具体定位定性名词所取代。大多数人右手优势型，慢性损伤右肩部多见。肩部慢性损伤以日积月累的轻微损伤较多，多系局部过度劳损。,肩部常见慢性损伤,肩部撞击综合症肩袖慢性损伤（充血水肿、部分撕裂、完全撕裂）肱二头肌长头腱慢性损伤（滑膜炎、部分
4、撕裂、完全撕裂）钙化性肌腱炎,解剖学特点,肩关节是全身最灵活活动范围最大的关节。关节盂小而浅，关节头大，仅1/4被包绕，关节囊薄弱而松弛。关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。肌腱的血液供应差。运动幅度大，活动频繁。易退变易慢性损伤。,肩部关节,三个解剖关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节两个关节样结构：肩肱关节（肩峰肱骨间关节、第二肩关节、肩峰下间隙）、肩胛胸壁关节生理性关节具有关节功能肩部运动是各关节的协调运动，任何关节受伤，都将影响肩的功能障碍,相关解剖-锁骨、肱骨,中外1/3交界 前面观 后面观 外科颈,相关解剖-肩胛骨,前面观 后面观 外侧面观肩峰（肩胛冈外侧延续
5、）喙突（肩胛骨指状突起）关节盂上窄下宽小而浅,相关解剖-肩袖,肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象袖子一样包裹肱骨头 前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱 后方：为冈下肌腱和小圆肌腱,作用：参与运动，悬吊肱骨头，稳定肩关节。,相关解剖-肌肉肌腱-肩袖,前面观 后面观,冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰、滑囊、喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。细长且跨度大，活动频繁（使肩关节外展、上举），又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，冈上肌肌腱血供差最易受损。,相关解剖-韧带,喙肩韧带喙肱韧带喙锁韧带肩锁韧带肱横韧带,相关解剖-喙肩弓（肌腱门）,喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结
6、，外侧面观-像弓架于肩上方，防止肱骨头向内上方脱位。,相关解剖-肩峰下间隙,肩峰下间隙(关节)又称“第二肩关节”上界：喙肩弓 下界：肱骨头；间隙：肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧带关节囊、肱二头肌长头腱等结构。肩峰下三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，位肩峰、肩袖（冈上肌腱）囊内少量滑液起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰之间的摩擦。保护冈上肌腱、肱二头肌长头腱,冠状位切面,相关解剖-肩峰形态,侧面观-X线Y位片平状 17%曲状 43%钩状 39%（前部钩状）70%钩状肩峰合并有肩袖损伤,相关解剖-骨韧带隧道,肱二头肌长腱起于关节盂上方盂上结节，经肱骨结节间沟的骨韧带隧道，此段是炎症好发之处。被喙肱韧带、肱横韧
7、带固定于肱骨的结节间沟。滑膜鞘-非裸奔,肩部撞击综合症,概念：肩部上举、外展时，肩袖和肩峰下滑囊在肩峰和肱骨大结节之间受到挤压，频繁反复摩擦、撞击引起冈上肌腱、肩峰下滑囊慢性损伤。病因：钩状肩峰，肩峰骨质增生，肱骨大结节增生，喙肩韧带肥厚，肩峰下滑囊退变（纤维化、粘连、钙化），关节囊退变。间隙变窄！临床：占肩疼痛首位，多见于慢性劳损的中老年人或肩部过度使用的职业者,疼痛弧,典型体征-是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60120），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。,X线检查-外展位,正常大结节顺利通过肩峰 发生撞击,X线片表现,X线Y位片:钩状肩峰下骨刺（喙肩韧带附着点）肩峰位置低、肱骨头上
8、移肩峰前端下缘、肱骨大结节增生硬化肩峰下间隙变窄7mm（正常713mm）,肩峰、大结节增生,钩状肩峰、骨刺,肱骨头上移、肩峰下间隙窄,肩峰下骨质增生-间隙变窄,X线片 CT矢状位,MR表现-冠状,肩袖损伤表现喙肩韧带增厚肩峰形态改变（钩状肩峰）,MR表现-矢状,.,冈上肌肌腱受压 凹陷,正常 圆隆,肩袖慢性损伤,常见于中老年人和爱好运动的人。继发于肩部撞击综合症（约占90%），肩峰下滑囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛），过度使用职业者运动员，多数肩袖撕裂与急性损伤无关。易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大，缺血区）病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢复）二期：纤
9、维化变性（发生纤维化和肌 腱炎，肩峰下滑囊增厚纤维化，肌腱活动空间减小，病情加重）三期：断裂（部分撕裂或完全撕裂，急性液体填充-6个月脂肪浸润，钙化）三期需手术治疗MRI敏感性及特异性都较高，是肩袖损伤的首选检查方法。,肩袖解剖,前面观,后面观,肩胛下肌,肩锁关节,肱骨大结节,喙突,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩袖的MRI解剖-矢状位,肩胛下肌,肩袖（冈上）损伤-示意图,肩袖损伤病理3级：级：充血肿胀，保守治疗可恢复级：纤维化变性，不可复，保守or手术级：部分撕裂or完全撕裂，不可复，成型修补术,肩袖损伤-充血肿胀,肿胀 T2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-部分撕裂,关节囊面部分撕裂,部分撕裂 T
10、2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-完全撕裂,冈上肌腱回缩，肩峰下滑囊大量积液并与关节腔相通,断裂 正常,肱二头肌长头肌腱慢性损伤,常见病变：滑膜炎：水肿出血、纤维变性、腱鞘增厚、鞘内积液。部分撕裂：连续性部分中断。完全撕裂：骨韧带隧道内肱二头肌长头腱完全断裂。脱位：肱二头肌长头腱肌腱滑脱于结节间沟外。除滑膜炎外常需手术治疗,肱二头肌长头腱：当肩关节活动时，在骨韧带隧道内滑移。1、撞击性：可继发于撞击综合症。2、磨损性：骨韧带隧道狭窄，滑膜炎等肌腱长期遭受磨损而发生程度不同病变。肩部疼痛、活动障碍常见原因之一。结节间沟处压痛。,影像检查,X线结节间沟切线位、CT扫描：骨质增生硬化，结节间沟变窄。
11、MRI：显示滑膜积液，肌腱肿胀、撕裂。,肱二头肌长头腱滑膜炎-肿胀,肌腱滑膜炎:肌腱肿胀并信号增高,肿胀 正常,肱二头肌长头腱滑膜炎-积液,正常 滑膜鞘内积液,肱二头肌长头腱-部分撕裂,肱二头肌长头腱部分撕裂,肱二头肌长头腱-完全撕裂,断裂 连续,肱二头肌长头肌腱-脱位or断裂？,结节间沟内长头腱缺如,存在 却如,X线片,先天变异：籽骨、副骨 永存骨骺骨质增生：肱骨大结节 骨质增生撕脱骨折：肱骨大结节 撕脱骨折。,钙化性肌腱炎,钙化性肌腱炎：钙盐沉积在肌腱内，原因 不清，可能与外伤后出血、慢性损伤有关，可累计多数肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍的常见原因之一。X线正位片
12、：肱骨大结节上方1cm冈上肌腱内蓬松状或致密状钙化沉积物。中山大学梁碧玲教授发现：蓬松的钙化10-14天可吸收，致密的钙化常无症状。治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收；流行关节镜下取出。,钙化性肌腱炎,冈上肌腱钙化 肱二头肌长头腱钙化,钙化性肌腱炎,传统意义的肩周炎-冻结肩,又称五十肩，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。特征：急性期-冻结期-恢复期：肩部疼痛和功能障碍逐渐加剧，数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，1年左右可自愈。女性多于男性，50-60岁患者，左肩多于右肩，多
13、见于体力劳动者 老年性变性基础 关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍。,小结,肩关节常见慢性损伤 肩部撞击综合症 肩袖慢性损伤 肱二头肌长头腱慢性损伤 钙化性肌腱炎 建议：肩部疼痛、功能障碍请及时做影像检查！,讨论1-1,病例讨论1-2,讨论2,讨论3,讨论3,T2-FS,讨论4-1,讨论4-2,前,后.后,后,影像学检查方法（X光平片）,优点：整体观好，方便快捷，利用复查骨折、脱位显示好关节脱位软组织钙化缺点：缺点：有辐射，重叠像，韧带、肌腱等软组织显示查差,影像学检查方法（CT）,优点：细微骨性结构显示好隐性骨折，骨折片，骨性游离体软组织钙化3D重建技术，立体观察缺点：辐射大，软组织结构分辨差,影像学检查方法(MRI),优点：软组织分辨率高多角度多平面多参数成像，信息量大可显示肌腱、韧带、软骨及关节囊缺点：检查时间长（躺不住）需要患者配合（不能合适体位）显示钙化较差,谢 谢！,
