肾内科问诊思路.ppt

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1、肾内科问诊思路,北京大学人民医院隋准,问诊要点,诱症伴查治,诱,似易实难不一定很快问出,症,发生发展性质程度频率加重与缓解因素,伴,最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）,查,体格检查辅助检查,治,治疗经过治疗方案治疗效果,水肿,组织间隙液体过多全身性局部性,问诊要点,诱症：部位（起始、发展）速度 可凹 程度,问诊要点,伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）,问诊要点,查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉）肾脏（血压、

2、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）,问诊要点,查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能血色素 甲状腺功能,问诊要点,治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它,水肿,诊断思路,病史、症状、体征、辅助检查,哪种临床综合征,肾病综合征,肾炎综合征,急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物,临床表现及实验室检查,上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病临床

3、表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO补体C3下降，8周恢复正常,鉴别诊断,与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）狼疮性肾炎（lupus nephritis）过敏性紫癜,治疗及预后,一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好,8周内恢复,急进性肾小球肾炎(RPGN),定义：肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎（crescentic

4、glomerulonephritis）50%肾小囊面积（大新月体）50%占肾小球比例,临床表现,急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压,治疗,诱导缓解强化免疫抑制治疗甲基强的松龙（MP）冲击：5001000mg/d3，13个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等,慢性肾小球肾炎,慢性或隐匿起病，病情

5、迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出，GFR下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重,诊断与鉴别诊断,诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害,治疗,控制高血压治疗原则达标：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选ACE

6、I/ARB,治疗,较少尿蛋白，延缓肾功能进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR60ml/min起优质低蛋白，-酮酸低磷饮食：600800mg/d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药,隐匿性肾小球肾炎,无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）单纯血尿（isolated hematuria）无症状性蛋白尿：尿蛋白1g/24h二者兼有病理改变：轻,无症状性无水肿、高血压、肾功能减退,治疗及预后,定期监测：尿沉渣、肾功能、血压避免肾损伤因素：感染、过度劳累、肾毒性药物治疗疾病相关扁桃体

7、炎中医药预后良好,IgA肾病(IgAN),肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病最常见：15%40%；我国45%常累及青壮年约1/3进展为终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）病理特点IF：IgA或IgA沉积为主LM：多种多样EM：系膜区电子致密物沉积,临床表现多种多样,肉眼血尿或镜下血尿无症状性血尿、蛋白尿急性肾炎综合征前驱感染后2472小时慢性性肾炎综合征急性肾衰竭（ARF）新月体性肾小球肾炎RBC管型慢性肾衰竭（CRF）,肾性高血压,治疗,个体化治疗对症，保护肾脏功能扁桃体切除糖皮质激素、细胞毒药物MP冲击、CTX冲击控制高血压延缓肾功能进展,肾病综

8、合征（NS）,分类 儿 童 青少年 中老年,分类 儿童 青少年 中老年原发性 微小病变 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 肾小球肾炎 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 淋巴瘤或实体 先天性肾病综合征 肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因,1.发病年龄:从小至老依次为MCD(儿童、少年)MPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)2.起病情况:起病急、临床呈单纯NS者MCD 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征MsPGN及MCGN

9、隐袭起病多为MN及FSGS MsPGN及MCGN也可隐袭起病,病理与临床间的联系,3.血尿:感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;无肉眼血尿,主要为MCD及MN。4.肾功能不全:MCGN肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MPGN常肾功能正常。5.其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。,病理与临床间的联系,并发症,感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,治疗,一般治疗：休息、饮食调整对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白主要治疗：抑制免疫及炎症反应并发症防治,主要治疗糖皮质激

10、素,原则：起始足量缓慢减量长期维持不同种类糖皮质激素的选择肝功、水钠潴留、等效交换剂量三类治疗反应激素敏感型：8周内NS缓解激素依赖型：减到一定剂量即复发激素抵抗型：12周（FSGS6月）不缓解,主要治疗糖皮质激素,糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病Cushing综合征消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋,主要治疗细胞毒药物,用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类：环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等,少尿,少尿的定义无尿的定义,问诊要点,诱症：尿量 夜

11、尿 排尿 速度 缓解,问诊要点,伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）,问诊要点,查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）,问诊要点,查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能）血常规,问诊要点,治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它,少尿的诊断思路,肾前性,肾性,肾后性,有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复,尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见,突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-

12、2周,ARF与CRF鉴别诊断,急性肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN,临床表现-典型分期,少尿期(oliguric phase)多尿期(diuretic phase)恢复期(recovery phase),少尿期-尿量减少,尿量减少少尿(oliguria)400ml/d无尿(anuria)100ml/d1-2wks(Hrs to Months)进行性氮质血症GFR、Ccr、Scr、Urea,少尿期-水电解质紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒,少尿期-高钾血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾,少尿期-钙磷代谢紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢

13、紊乱,少尿期-代谢性酸中毒,水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱代谢性酸中毒,少尿期-系统表现,消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统,多尿期,尿量增多原因尿量肾功能开始恢复的标志水和电解质紊乱1-3周或更长,恢复期,尿量恢复正常肾小球功能恢复肾小管功能恢复3-12月,高分解型ATN,非少尿型ATN,尿量持续500mL/天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义,ATN合并症,感染心血管并发症上消化道出血,ATN与肾前性ARF鉴别,ATN与其它ARF鉴别,与肾后性ARF鉴别与肾小球性ARF鉴别与肾间质性ARF鉴别,1.休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的

14、维持:量出为入3.处理高钾血症4.纠正酸中毒5.控制感染等合并症6.肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿,高血钾,高分解,无尿2天或少尿4天 HCO3-21.4mmoL/L，Scr442moL/L，,ATN治疗,控制原发病或致病因素少尿期治疗,1.电解质紊乱的防治2.水平衡的维持 补液量=尿量2/33.治疗并发症,ATN治疗,控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗,随访 勿用伤肾药物,ATN治疗,控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 恢复期治疗,ATN预后,与下列因素有关原发病基础肾脏病年龄诊治早晚 MOF合并症,ATN预防,及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂 其它：ATP

15、、钙拮抗剂等,K/DOQI关于慢性肾脏病的定义,慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）其定义为:肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标:包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23月（无论有或无肾损害证据）符合上述两项标准中的任一项即可诊断。,CKD的临床分期,慢性肾功能衰竭,病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾,临床表

16、现,早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状,水、电解质和酸碱平衡失调,水、钠平衡失调：常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化,水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停,水、电解质和酸碱平衡失调,酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特点：血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降,水、电解质和酸碱平衡

17、失调,钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,心血管和肺症状,高血压钠水潴留肾素增高,心血管和肺症状,心力衰竭：与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效,心血管和肺症状,心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效,心血管和肺症状,动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化,心血管和肺症状,呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症透析有效,血液系统,贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对

18、骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血,胃肠道症状,食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症,其它,神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调易并发感染代谢功能失调,诊断,促使肾功能恶化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症,治疗,治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢

19、性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物,延缓肾衰措施,明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸,并发症治疗,水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注透析准备,并发症治疗,代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性V itD3,并发症治疗,心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效,并发症治疗,血液系统贫血：尽量避免输积血补充源料：铁、叶酸EPO,治疗,肾替代治疗：RRT比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植RRT技术已拓宽致肾外领域,