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1、胃癌病人的护理,学习目标,掌握：胃癌病人的临床表现、处理原则、护理措施、手术并发症,概 述,什么是胃癌？胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域。,幽门窦近胃小弯处胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀幽门狭窄，容易滞留杂物，易发溃疡，故好发胃癌。,概 述,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三
2、低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%）,解剖部位、结构及功能,上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。位置大约位于人体的左上腹。是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L,胃的生理功能及解剖结构,一、储存、消化（化学性作用、机械性研磨。目的：使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收）进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分；,二、排空：（一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需46小时）,胃的生理功能及解剖结构,三、神经-体
3、液调节：由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境,杀死随食物进入胃内的微生物,盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌。由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分。粘液分泌后构成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。,胃的生理功能及解剖结构,四、吸收功能在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。内因子与维生素B12结合，保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收。
4、缺乏内因子，会产生恶性贫血。,胃的生理功能及解剖结构,病 因,先天遗传因素：相关癌基因:ras、bcl-2；相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC；相关生长因子:EGF、TGF-；患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。后天因素：自幼成长的环境、生活饮食习惯、家庭及人际关系、性格缺陷等，如离异、长期饮食不规律、暴饮暴食、个性压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性升高。饮食因素 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，胃癌发生危险性，酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素。牛奶、新鲜蔬菜、水果、V
5、itC降低其发病率,病 因,癌前病变和癌前状态 前者指易发生癌变的疾病（胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等）；后者指易转变成癌组织的病理组织学改变（胃黏膜上皮细胞的异型增生、肠型化生）幽门螺杆菌（HP）感染 HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原。,早期胃癌,局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90,型（隆起型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本
6、型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌内镜分类法：,早期胃癌肉眼形态,病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌晚期临床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一项；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者,进展期胃癌,Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：
7、溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),进展期胃癌,进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,转移途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,腹腔种植,
8、临床表现,1.症状早期多无明显表现，部分病人可有上腹隐痛，嗳气，反酸，食欲减退等消化道症状。随着病情的进展，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门癌 累及食管下端 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 胃窦癌 引起幽门梗阻 呕吐宿食 溃疡型癌 肿瘤破溃血管破裂后可有呕血和黑便、贫血 转移至肺 累及胸膜 胸水 咳嗽、呼吸困难 转移至肝 累及腹膜 腹水 腹部胀满不适 转移至骨骼 全身骨骼疼痛,2.体征上腹部压痛，上腹部包块。骨骼转移见骨骼疼痛，胰腺转移见持续性上腹痛并放射至背部，晚期淋巴结转移可通过胸导管向左锁骨上淋巴结转移。晚期胃癌病人可出现消瘦贫血，营养不良甚至恶病
9、质等表现。,临床表现,辅助检查,线钡餐检查纤维胃镜检查腹部超声检查螺旋CT正电子发射成像,观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况,有助于胃癌的诊断和术前临床分期,判断淋巴结与远处转移病灶情况,用于发现较小而浅表的病变,首选，可直接观察病变部位和范围，并可直接取病变组织作病理学检查,手术治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌外科根治性切除术：目前唯一治愈手段，胃大部切除术;全胃切除术;胃癌扩大根治术。晚期胃癌化疗姑息切除术：通过手术切除肿瘤，但体内还有残存的肿瘤，手术只
10、是减轻了机体的肿瘤负荷术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗,胃癌手术方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术2.根治性/姑息性远端胃大部切除术3.根治性全胃切除术4.胃空肠吻合术5.胃/空肠造瘘术6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除7.剖腹探查术,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,2.1 Billroth 式胃部分切除术,优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点：有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多
11、用于胃溃疡。,2.2 Billroth 式胃切除术（Polya法）,优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点：手术操作比较复杂，吻合方式改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较大。,3.根治性全胃切除术,胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合口一下45-60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。,术前一般准备1.心理
12、护理：安慰患者，增加对手术的信心。2.饮食指导：术前1日流质，术前12小时禁食、禁饮。3.营养状况较差者，应提前给予静脉输液支持、输血、输蛋白以纠正营养不良及贫血，以提高手术的耐受力。4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口的愈合。5.术晨置胃管营养管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。（遵医嘱）6.术前功能锻炼。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。,术后一般护理1严密病情观察：定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度，腹部体征及各种引流液的情况，做好记录。2体位安置：麻醉未清醒前：去枕平卧头偏向一侧，平卧位6小时，血压平稳后取低坡半卧位。麻醉清醒后予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与循环。3指导鼓励
13、患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。4保持引流管通畅：胃肠减压期间，密切观察引流液的性质，如有新鲜血液流出，及时找出原因给予处理。记录引流量，根据引流量的多少给予相应的补充。肠蠕动恢复后可拔除胃管。根据病情给予流质饮食。有腹腔引流的，保持引流通畅，观察颜色性质及量。5正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、电解质的失衡。,术后一般护理6饮食宣教：术后禁食35天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可经营养管或经口少量给予温开水。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆浆、红薯等食物，因可能加重腹胀。7术后饮食管理，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手
14、术创伤的损失。因此应在较长时间内采用少食多餐，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。术后3-6个月以内，避免食用刺激性强和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、萝卜、柿子等，避免粪石形成继发梗阻。8鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。,术后并发症,早期1、术后胃出血2、胃排空障碍3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、十二指肠残端破裂5、术后梗阻,临床表现：保持胃管及腹腔引流管持续通畅,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现
15、象。术后24-48h内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2h）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。,术后胃出血,原因：术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。处理：严密观察血压、脉搏、伤口敷料、腹部体征。出血部位常见于胃肠吻合口、残胃缝合处。可通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施；出血少时可在24-48小时内停止。否则需再次手术止血。,胃排空障碍,发生在术后7-10天，上腹胀痛
16、、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少。原因：1、含胆汁的十二指肠液进入残胃，干扰残胃功能2、输出襻空肠麻痹，功能紊乱3、与变态反应有关处理：应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。,胃肠吻合口破裂或瘘,原因：吻合口张力过大；组织愈合不良；低蛋白血症；缝合不紧密；组织水肿等均可引起。临床表现及处理：多发生在术后3-7天，早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，发烧、脉搏增快，胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加，引流管周围可被胆汁浸湿等须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时
17、行手术治疗。,残段瘘或吻合口瘘,十二指肠残端破裂,临床表现：毕式胃大部切除术后早期最严重并发症，多发生在术后3-6天，表现为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹穿见胆汁样液体。,原因：十二指肠溃疡大，瘢痕水肿较严重，缝合处愈合不良。手术技术差，缝合不严。输入段梗阻，致十二指肠内张力过高。,处理：应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,术后梗阻,（1）输入襻梗阻（2）输出襻梗阻（3）吻合口梗阻,输入襻梗阻,急性完全性输入段梗阻典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不
18、含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块,紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后1530min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，数周内不能缓解需尽早手术治疗。,输出襻梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,吻合口梗阻,主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内。一般采用禁食、胃肠减压、洗胃、静脉补充营养纠正低蛋白乏症，维持水电解质及酸碱平衡，使用促胃动力药等措施，轻者3-4天可愈，严重者3-4周后症状不缓解则
19、需再经手术治疗。,手术后期并发症 倾倒综合征:1、早期倾倒综合征:餐后30分钟内出现 2、晚期倾倒综合征:餐后2-4小时出现碱性反流性胃炎 营养性并发症,原因：胃切除后胃容量变小，食物在胃内存留的时间短，快速进入空肠上段。肠管为了尽快地将这大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖升高的现象，早期倾倒综合征发生的机制。,其机制是血糖升高后，机体又会反应性地大量分泌胰岛素，继而又引起血糖值急剧降低的结果。,早期倾倒综合症,表现:进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无
20、力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食，进餐时限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效时，用生长抑素治疗。,晚期倾倒综合症,表现:餐后2-4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等，又称低血糖综合症。预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白含量。处理:发作后进食糖类可缓解.,1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧郁，加强自我情绪调整。2.饮食指导：术后半年内少量多餐进食，以后量逐渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐过度至正常人饮食。3.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间及出院第1周、每周至少复查血常规、肾功电解质一次；4.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊,感谢大家的聆听！,
