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1、胃癌的CT检查和分期,上海第二医科大学附属瑞金医院放射科潘自来,2,近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。CT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。,3,胃内对比剂,阳性对比剂 0.51%碘水(7501500ml)阴性对比剂 饮用水、牛奶(10001500ml)目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂,检查前准备,4,病人在检查前作空腹准备检查前 15 分钟饮水 7501000ml上检查床时再饮水 250ml给予低张药物（肌注 654-2 20mg）,检查前准备,5,扫描时的体位,一般取
2、仰卧体位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位根据情况选用斜位,6,扫描层厚0.51.25mm（4、8、16层CT）螺距 1.0重建层厚1.01.5mmMPR横断位、冠状位、矢状位MPR层厚4mm（3-6mm，根据图象噪声）,技术参数,7,静脉内对比剂总量120180ml（或每公斤体重1.5ml）注射速率34ml/sec扫描启动时间：动脉期30sec门脉期60sec 平衡期120sec,技术参数,8,正常胃壁,厚度5mm注射对比剂后有明显强化可表现为单层、部分二层或三层结构,9,10,CT轴位图像显示双层胃壁结构,11,目前，胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随
3、访等。由于CT技术的不断进步，图像质量的改善，使得CT在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展。,12,胃癌,30%位于胃窦30%位于胃体30%位于胃底、贲门10%为弥漫浸润性,13,CT轴位、矢状面重建图像胃窦癌,14,CT多平面重建图像胃体癌，显示胃左动脉及脾动脉,胃左动脉包绕肿块，远端进入肿块,贲门胃体癌,16,CT冠状面及斜轴位重建图像胃窦及幽门部胃癌,17,早期胃癌,隆起型浅表型 浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷凹陷型混合型,18,CT矢状面重建图像早期胃癌I型,CT冠状面重建图像早期胃癌IIa型,19,CT冠状面重建图像早期胃IIb型,CT冠状面重建图像早期胃III型,20,进展
4、型胃癌的CT检出率,Hori et al.95%Baert et al92%Hundt et al97.5%,隆起型早期胃癌检出率 93%凹陷型早期胃癌检出率 18%浅表型早期胃癌的 CT检出有较大限度,横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性,21,T2,T3,T4,22,23,胃淋巴瘤,胃壁比较均匀的增厚，厚度 1cm弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过 50%通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象,24,胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合,25,胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚,26,CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚,C
5、T矢状面重建图像进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块,27,CT轴位图像浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移,CT冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部,28,胃间质瘤（GIST）,肿瘤较小时位于壁层较大时大多向腔外生长肿瘤可有明显的强化累及淋巴结出现融合的情况少见,GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤。几乎所有的GIST均有c-KIT表达，比CD34更具特异性。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，6070%发生在胃部，小肠2030%。,29,胃底部平滑肌瘤(平扫)阳性对比剂表现为充盈缺损,胃底部平滑肌瘤(增强)肿块边缘有强化，中间有坏死,30,贲门部平滑肌瘤
6、（平扫）,贲门部平滑肌瘤（增强）,31,CT矢状面重建图像良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形成,CT轴位图像同一患者,32,CT斜冠状面重建图像胃底部浆膜下GIST,CT冠状面重建图像胃小弯GIST,33,CT斜冠状面重建图像胃窦部良性GIST,CT冠状面重建图像胃体部恶性GIST,34,胃粘膜下肿块-GIST（平扫）,胃粘膜下肿块-GIST（增强）,35,胃间质瘤术后（动脉期）,胃间质瘤术后（平扫）,门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯,胃左动脉离断后，肝总动脉受压下移,36,37,胃类癌,相当少见，可分为型、型、型型和型肿瘤通常较小，型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡,38,CT冠状面重建图像胃类癌
7、（溃疡型）同时见肝脏转移,39,胃转移性癌,非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移,40,CT冠状面重建图像卵巢癌胃转移,CT冠状面重建图像食管癌胃转移,41,CT冠状面重建图像胆管细胞癌胃浆膜下转移,42,CT斜冠状面重建图像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死,CT旁矢状面重建图像食管癌侵犯胃食管连接处,邻近肿瘤直接侵犯,43,CT冠状面重建图像胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张,44,胃炎,表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚，这种增厚比较光整、均匀，形态柔和,45,CT斜冠状面重建图像胃窦部胃壁增厚，但黏膜强化正常,CT轴位图像胃窦部胃壁增厚，黏膜光整,46,CT冠状面重
8、建图像胃壁黏膜增厚,3D volume-rendered CT图像胃壁黏膜增厚,47,CT冠状面重建图像幽门螺杆菌性胃炎，胃大弯黏膜节段性增厚,48,胃溃疡,CT检出率较低，尤其是浅小溃疡，较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷,49,CT冠状面重建图像胃窦部胃溃疡,50,胃腺瘤,可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化,51,CT冠状面重建图像胃壁多发增生性腺瘤,CT轴位图像胃窦部腺瘤,52,Mntrier 病,非常少见的慢性胃疾患，CT上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗、增厚，其形态柔软,53,CT轴位图像胃体部胃壁呈分叶状增厚，黏膜柔软,54,胃静脉
9、曲张,大多有肝硬化和门脉高压病史，多平面重建(MPR)对显示累及的范围和程度可有很大的帮助，增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影,55,CT冠状面重建图像慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张,56,CT冠状面重建图像胰腺癌导致脾静脉阻塞,同一患者CTA图像胃静脉曲张,57,肝硬化食道胃底静脉曲张,门脉高压侧枝循环开放,58,59,胃癌的TNM分期,T 原发肿瘤,Tx 原发肿瘤不能估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构T4 肿瘤侵入邻近结构,60,胃癌的TNM分
10、期,N 区域淋巴结,Nx 区域淋巴结无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 16枚淋巴结转移N2 715枚淋巴结转移N3 15枚以上淋巴结转移,61,胃癌的TNM分期,M 远处转移,Mx 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移，将胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为M1,62,多层CT胃癌TNM分期的准确率,63,胃癌的CT表现,主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。,64,胃癌的CT TNM 分期1,T1 无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜
11、下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。,65,T1N0M0 A,T1N0M0 B,平扫,动脉期,T1N0M0 C,门脉期,T1N0M0 D,延时期,66,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T1N0M0 A,B,C,D,67,T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2层正常结构破坏，为不规则低回声替代，第3层相当于粘膜下层的高回声带基本完整,68,T2 可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。,胃癌的CT TNM 分期2,69,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T2N1M0 A,B,C,D,70,平扫,动脉期,门脉期,延时期,
12、71,T2N0 EUS-T2期胃癌浸润至肌层或浆膜下层（第3和4层）的低回声肿块。,72,T3 肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰。,胃癌的CT TNM 分期3,73,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N1M0 A,B,C,D,74,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N0M0 A,B,C,D,MPVR,75,同一患者可见区域淋巴结转移,MPVR可清晰显示溃疡形态,76,T3N1 EUS（7.5MHz）显示距T3期胃癌病灶（T）3 cm内探及1枚低回声、圆形、边界清晰的N1淋巴结（LN），经病理证实。,同一患者超声内镜,77,T4 肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，周围脂
13、肪层模糊消失，侵及邻近结构。,胃癌的CT TNM 分期4,78,T4N2M1 A,D,B,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T4-胃癌侵犯十二指肠,79,T4N2M1,同一患者可见区域淋巴结转移,T4N2M1,80,同一患者CTVE、SSD、Raysum,81,T4N2M1 A,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,B,D,T4-胃癌侵犯胰腺,82,T4N2M1,83,EUS-T4期胃癌 全层结构破坏，为不规则低回声替代，局部浸润至肝脏（LL）,84,淋巴结肿大的CT表现,正常淋巴结在CT扫描时一般不能显示，在胃癌伴有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状的结节影，随着病程进展，肿大的淋巴结可呈明显的结节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。,85,CT轴位图像胃癌，4mm淋巴结,CT冠状面重建图像胃贲门癌，68mm淋巴结,病理结果：淋巴结（-）,86,胃癌淋巴结转移胃周LN、主动脉旁LN、肝转移,87,T4N2M1 A,T4N2M1B,T4N2M1 C,T4N2M1 D,88,N2EUS(7.5MHz)显示低回声，圆形，边界清晰的N2淋巴结，经病理证实，其中1枚位于距病灶3cm以外的小弯侧（LN1），另1枚位于腹腔动脉周围（LN2）。,89,CT横断位图像显示腹膜后淋巴结融合包绕血管,MPR图像腹腔干及其分支包绕，未见侵犯,90,THANK YOU,谢 谢,
