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1、病例讨论：肿瘤患者的营养支持治疗,病史简介（XXX，男，73岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常,病史简介（实验室
2、检查）,血电解质：钠l28mmol/L,钾3.0mmol/L,氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,治疗计划,术前准备禁食胃肠减压
3、纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？,临床治疗（1）术前准备,禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是,进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI20.5,2,患者在过去3个月体重是否下降?,3,患者在过去1周内饭量是否减少?,4,患者有无严重疾病?,?,NRS-2002 第二步：评分,胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁,肿瘤病人营养评估-SGA（Patient-Generated SubjectiveG
4、lobal Assessment，PG-SGA）,PG-SGA,评估结果：严重营养不良,患者营养不良原因（A）,The International Journal of Biochemistry&Cell Biology 37(2005)1084,Cori循环,细胞因子,蛋白质分解蛋白质转化,患者营养不良的原因（B）,内源性脂肪动用脂肪水解和脂肪酸氧化增强甘油三酯转化率增加 甘油三酯和脂肪酸循环增强,体脂储存下降体重丢失消瘦,瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等,肿瘤,术前是否需要营养支持治疗？（A）,Yes指南推荐意见存在营养风险和/或营养不良 A 预期7d不能进食
5、 C持续10d摄入量60%预期量 C伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B摄食不足伴体重下降 B,Clinical Nutrition 28(2009)：445454 Clinical Nutrition 25(2006)：245259,Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A）NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。（2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（2A）,是否需要营养支持治疗？（B）,是否需要营养支持治疗？（C）,Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量
6、明显减少呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）,营养支持对不同风险患者的临床意义,高风险病人,低风险病人,标准输液 TPN、EN、免疫增强EN,并发症可能性,F.Bozzettia,et al.Clinical Nutrition(2007)26,698,何时开始营养支持?,指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持（A）避免术前长时间禁食早期
7、营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）,术前营养支持方式选择,肠内营养肠外营养ONS经口饮食,ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,18,选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,临床治疗（2）预防再喂养综合症,循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（
8、3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加,Clinical Nutrition 28(2009)461 Int J Clin Pract,March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症先纠正低磷,原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；2d,J Pediatr Gastroenterol Nutr,41,Suppl.2,2005 N
9、utrition 2009,25(3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质 钠l33mmol/L,钾3.3mmol/L,氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L,临床治疗（3）术前营养支持治疗,术前PN的应用如何计算总能量？,Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d能量需要
10、=BEE应激系数（1.1）活动系数（1.2）=1468.46kcal/d简易计算总能量需要=25kcal55kg=1375kcal代谢车测定,术前PN的应用如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。蛋白质量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相当于8.5氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g=220333kcal 非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂=11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量
11、：521kcal/(3.4kal/g)=153g 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml,8.5氨基酸溶液500750m1 20中长链脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10%氯化钾4045ml胰岛素2025u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l7002200ml非蛋白热量：11001200kcal氨基酸：42.563.8g,术前PN的应用如何处方？,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28(2009)445454,处方营养素构成比,营养素比例热氮=161118k
12、cal1gN糖脂 11糖胰岛素=46g1u其他液体（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,为何要提高脂肪的比例？Cori循环增强,术前PN的应用输注方式,全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）,CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前PN的应用输注途径,中心（深）静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN,术前PN（5天）后实验室检测
13、结果,血电解质钠l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、肾功能正常,术后是否继续营养支持？,Yes指南推荐意见术前已存在营养不良A胃肠道大手术（癌症）A预计病人围手术期不能进食7dC预期持续10d摄入量60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间重复营养评估,Clin Nutr 2006;25 Clinical Nutrition 28(2009)445,术后营养支
14、持治疗途径,指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管（A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施 EN（B）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation（2006）,临床治疗（4）手术,术前PN：持续5天胃癌根治手术(胃次全切除+胃空肠吻合)留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素3d,临床治疗（5）术后营养支持治疗,术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A),术后早期EN
15、与延迟喂养的临床意义(B),术后营养支持的方式,术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用A EN+PN：EN不能满足能量需求(60%)时同时 PNC,Clin Nutr 2006;25 Clinical Nutrition 28(2009)445,术后PN的应用处方,8.5复方氨基酸溶液500ml10%葡萄糖溶液750ml50葡萄糖液100ml20中长链脂肪乳250m1维生素、电解质、微量元素等PN液体量约l650ml非蛋白热量：1000kcal；氨
16、基酸量：42.5g另5001000ml：5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液胰岛素：输注期间控制血糖于810mmol/L,术后EN的应用制剂选择,术后第一天：0.9%生理盐水空肠喂养管内输注（泵）：500ml，30ml/h术后第二天：瑞能特点：高脂、低糖、-3PUFA、膳食纤维 指南一般选用标准配方C腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸）A不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方A,ESPEN，Clin Nutr 2006;25,术后EN的应用输注和管理,指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A术后第2天：管饲瑞能 200ml（260kc
17、al）能量密度：1.3kcal/ml输注速度：10ml/h（用泵控制）温度：3740（加温器）术后第3天：瑞能 400ml（520kcal）输注速度：40ml/h术后第45天：瑞能 600ml（780kcal）输注速度：60ml/h,ESPEN，Clin Nutr 2006;25,患者对EN的耐受程度,EN第一天（术后第二天）无EN相关不适、腹胀和腹泻EN第二天（术后第三天）无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。EN第三天（术后第四天）：略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。EN第四天（术后第五天）：时有腹部不适和便前腹痛，稀便45次,EN不耐受的常见表现,循证依据排除其他原因时病情加重或反复
18、临床表现、实验室检查和评分规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留(250 ml)腹泻(大便3次以上/24h)患者的临床表现随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN不耐受的常见原因,其他原因低白蛋白血症低钠血症经喂养管注入其他药物,吴铁军等.中国危重病急救医学，2004，12：747-749,判断该患者EN不耐受的可能原因？,术后第4天实验室指标检测结果血电解质钠 l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L；钙1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L血清白蛋白32g/L，前白
19、蛋白105mg/L肝、肾功能：正常相关治疗抗生素：已停用胃管：已拔除,如何处理EN不耐受？,处理措施维持原量，减慢EN输注速度：6040ml/h加温、恒速输注指南依据不随意停用EN量由少到多，速度由快到慢严格执行无菌操作使用持续加温器，保证营养液的温度恒定经专用营养泵持续滴入结果腹部不舒适症状减轻，大便次数减至23次,临床营养护理指南2011,PNEN量的调整,术后第45天PN减量为：8.5氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶液500ml 50葡萄糖液100ml 20中长链脂肪乳250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量：l350ml 非蛋白热量：900kcal 氨基酸量：42.5g瑞能
20、 600ml：780kcal（非蛋白热量638，蛋白质34.8g）少量清流质饮食,营养支持治疗方式的调整,术后第56天维持EN量（780kcal）清流质半流质饮食（600kcal）停用PN指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PN术后第67天EN减量：600ml400ml（520kcal）半流质饮食（1000kcal）术后第8天起 半流质饮食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）,临床治疗过程,营养评估纠正内环境紊乱,术前PN,手术,术后序贯营养支持治疗,营养治疗过程中的监测,生命体征/天：脉搏、呼吸、体温 热氮量、出入水量/天 血清电解质/23天：Na、K、Cl、Ca、P、Mg 血糖、甘油三酯/天周 血浆蛋白/周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 肝肾功能/周：ALT、AST、GGT、Bil、ALP、BUN、Cr 体重/天周 血常规、凝血酶原时间/周,临床结局,术后第8天：喂养管夹管术后第9天：拔除喂养管术后未出现感染性和代谢性并发症术后第11天：出院出院饮食医嘱：半流质饮食软食普食摄入不足：口服补充肠内营养剂一周后营养门诊复诊,51,Thanks,
