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1、胆道疾病,三院肝胆外科 徐海涛,解剖生理概要,胆道系统包括肝内,肝外胆管,胆囊及Oddi括约肌.起于毛细胆管,终末端与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有Oddi括约肌围绕,肝内胆道,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左右肝管为一级支，左内叶,左外叶,右前叶,右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支,肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。,肝外胆道,(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管(3)胆囊(4)胆囊管,左右肝管在肝门部形成肝总管.左较细长,位于肝门横沟内,与肝总管间形成90
2、度夹角;右肝管较粗短与肝总管间形成约150度夹角,肝门处左右肝右在前,肝左右动脉居中,门静脉左右主干在后;左右肝管的汇合点位置最高,门静脉分为左右主支的分叉点稍低,肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低,肝总管直径为，长约2-4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。,胆总管长约7-9cm,直径0.6-0.8cm.直径超过lcm为病理情况.分为4段,十二指肠上段:此段经网膜孔前方.肝十二指肠韧带右缘下行.肝动脉位于其右侧.门静脉位于两者后方.胆总管探查,取石及引流手术多在此段进行,十二指肠后段:行经十二指肠第一段后方,其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉,胰腺段：在胰
3、头后方的胆管沟内或实质内下行,十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁长约1.5-2cm,85的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15-20的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。,变 异,胆囊分为底体颈三部.底部圆钝,为盲端,向左侧延伸形成体
4、部,体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,三者间无明显界限.颈上部呈囊性扩大.称Hartmann袋.胆囊结石常滞留于此处,胆囊为囊性器官,呈梨形,位于肝脏脏面的胆囊窝内,相当于肝右叶与肝方叶之间.长8-12cm,宽3-5cm,容积4060ml,胆囊管由胆囊颈延伸而成.长1-3cm,直径约0.3cm.胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣,有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用,胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等；胆囊管也可很短或缺如，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,胆
5、囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域，胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。,胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，胆囊静脉和肝外胆道静脉血流直接汇入门静脉,胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔神经丛分出的迷走神经和交感神经纤维。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,肝外胆管壁由三层组织组成：粘膜层：含杯状细胞和其他含枯液的细胞，显示胆管
6、有分泌功能；平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆囊壁由三层组织组成：粘膜层：柱状细胞组成具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力；肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维；外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。,胆道系统的生理功能,1胆汁的生成、分泌和代谢,(1)胆汁的分泌成分和功能:成人每日由肝细胞,胆管分泌胆汁约800-1200ml.胆汁主要由肝细胞分泌,约占胆汁分泌量的3/4
7、;胆管分泌的胆汁,约占胆汁分泌量的1/4.胆汁中97是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐,胆固醇,磷脂酰胆碱(卵磷脂),胆色素,脂肪酸,氨基酸,酶类,无机盐,刺激因子等,胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是乳化脂肪,胆盐进入肠道与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂类,促使脂肪,胆固醇和脂溶性维生素A,D,E,K的吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸,(2)胆汁分泌的调节:受神经内分泌调节.迷走神经兴奋胆汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,肠血管活性肽等可促进胆汁分泌;生长抑素,胰多肽等则抑制胆汁分
8、泌.最强的促进胆汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素,二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。,(3)胆汁的代谢：胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化。胆汁酸(盐)由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环,胆固醇不溶于水而溶于胆汁.当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。,胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素
9、为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的6-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,2胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。,胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定.胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成.正常情况下,肝脏分泌胆汁的最大分泌压为39cmH20;总胆管内压为12cmH20;胆囊管开放压约为8cmH20,胆囊内压约为10cmH20;空腹时,Od
10、di括约肌收缩时的压力约为12-15cmH20.因为Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力,从而迫使胆汁流人胆囊.进餐后,胆囊收缩,括约肌松弛,胆汁排入十二指肠,一般认为，当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，1.96kPa(20 cmH20)的压力即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。,3胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功能有：(1)浓缩储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能,(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积4060m1.24小时内接纳约50
11、0ml的胆汁,胆囊粘膜有很强选择性吸收水钠氯的功能.进入胆囊的胆汁,90的水分被胆囊粘膜吸收,可使胆汁浓缩5-10倍而储存于胆囊内.胆囊内胆汁的胆盐,胆色素,胆固醇的浓度比肝胆汁高5-10倍,(2)排出胆汁 胆汁持续分泌,而排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现.受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的调节.每次排胆时相长短与食物的种类和量有关.每个排胆时相完成后仍约有15的胆汁留在胆囊内.妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低,故常有胆汁淤滞、胆囊增大.,(3)分泌功能 胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解
12、，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。,胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。,20世纪70午代以来，随着现代影像学诊断技术的发展，胆道疾病的诊断有了明显改善。目前常用的特殊检查主要有：,特殊检查,1超声检查 属无创性检查:B型超声(B超)检查图像清晰，分辨宰高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，现已在各级医院用作诊断胆道疾病的首选方法。,(1)诊断胆道结石
13、:强回声光团伴声影,并随体位而移动,能测出2mm以上结石,准确率95,(2)鉴别黄疽原因：根据胆管有无扩张,扩张部位和程度,可对黄疽定位定性诊断,准确率93-96.肝内胆管正常时B超不能显示.如肝内胆管显示,肝外胆管上段5mm,中下段胆管10mm,即表示胆管扩张.一侧肝内胆管扩张表示同侧肝管梗阻;胆总管及以上胆管扩张,提示胆总管下端或壶腹部梗阻.如肝内外胆管均未扩张,表示为非梗阻性黄疽.根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因,结石呈强光团伴声影;肿瘤呈不均匀增强回声或低回声,不伴声影.,(3)诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，
14、行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。,(4)手术中B超检查：利用特制探头放置在肝和胆管表面进行直接检查，因其不受其他赃和组织和胃肠气体的干扰，可提高肝胆疾病的诊断率；可及时发现残留结石，指导手术取石，减少手术后结石残留率。,(1)腹部平片 15的胆囊结石可在腹部平片上显示。(2)口服法胆囊造影和静脉法胆道造影 由于起缺点多基本被B超代替,2放射学检查,(3)经皮肝穿刺胆管造影(FTC)：是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病
15、，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。,本法操作简便，成功率高，有胆管扩张更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响，且并发症少，是当前胆道外科的一项重要诊断技术，已在临床广泛应用。本法为有创性，有可能发生并发症，必要时，可通过造影管行胆臂引流(PTCD)用作治疗,(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病变可直接取材作活检；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学校查；造影显示胆道胰腺导管的解削和病变.对胆道疾病,特别是黄疽的鉴别诊断有较大价值。,ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术
16、后应密切观察。ERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄，以及胆总管下段结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度结石的分布肿瘤的部位、大小胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，已为B超替代，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人,(6)术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管，胆总管穿刺或置管行胆道造影，可了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定是否需行胆总管探查
17、及手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。,3核素扫描检查 静注99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA),可被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起排泄,用Y相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。胆道梗阻时显像时间延迟和延长，有助于黄疽的鉴别诊断。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素浓度升高时亦可应用,(1)术中胆道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要
18、分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,4胆道镜检查,(2)术后胆道镜检查：可经T管瘘道或皮下空肠直接插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注杭生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置人气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。,5十二指肠引流 置导管于十二指肠内,注入硫酸镁,松弛Oddi括约肌,并使胆囊收缩,分别收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁,检查各部位胆汁的色泽透明度浓度以及显微镜检查有无胆固醇结晶,胆红素钙结晶,细菌,虫卵,脓细胞或异常细胞.本法操作较费时,且
19、有一定痛苦,现般已不采用.只有当高度怀疑胆道疾病而前述各种检查均未发现异常时才考虑使用,胆 石 病,胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。分为三类,胆固醇结石：成分以胆固醇为主，含量80以上。X线梭查多不显影。80胆固醇结石位于胆囊内。胆色素结石：含胆色素为主.松软不成形的胆色素结石，形似泥砂，又称泥砂样结石，主要发生于胆管内，常与胆道感染有关。混合性结石：由胆红素，胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可箍影。混合性结石约60发生在胆囊内，40在胆管内。,胆固醇结石：呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，多面体，圆形或椭圆形。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈
20、放射性条纹状。X线梭查多不显影。,胆色素结石:呈棕黑色或棕褐色，形状大小不，可呈粒状、条状、甚至呈铸管形，质松软，易碎，一般为多发。剖面呈层状，可有或无核心。,胆囊结石主要为胆同醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。目前认为胆囊结石基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石。胆囊结石病人的胆汁中可能还存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。,临床表现,约20一40终生无症状，称为静止性胆囊结石有症状型胆囊结石的主要临床表现消化不良等胃肠道症状典型表现-胆绞痛Mitiz
21、zl综合征：胆囊积液其他:继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,胆石性肠梗阻,癌变,胆绞痛：饱餐进油腻后胆囊收缩或睡眠体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压升高,胆囊强力收缩而发生绞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩岬部和背部放射,多伴恶心呕吐,Mitizzl综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疽称Mirizzi综合征胆囊结石长期嵌顿但未感染,胆色素被吸收，并分泌粘液致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”,诊 断,临床病史和体检可为诊断提供有益线索确诊需依靠影像学
22、检查。B超检查发现胆囊结石即可确诊，正确诊断率在96以上，是首选方法。,治 疗,胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切对于有症状和(或)并发症的胆囊结石应及手术对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即手术，只需观察和随诊，及时考虑手术适应症：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况时，,行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术,术前已证实或高度怀疑有胆总管结石包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疽的病史,反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史,术中胆道造影证实有结石胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石
23、蛔虫或肿块,或发现胆总管直径l厘米以上,管壁明显增厚,或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。因胆总管探查后需作T管引流，且有一定的并发症率。因此，有条件者可行术中胆管造影，以减少不必要的胆总管 探查和提高探查阳性率。,腹腔镜胆囊切除术,本术式具有创伤小，痛苦轻对病人全身及腹腔局部的干扰少术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点适应证同一般胆囊切除术，包括胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。禁忌证:疑有胆囊癌变者;和并原发性胆管结石及胆管狭窄者;膜腔内严重感染及腹膜炎;疑有腹腔广泛粘连;合并妊娠;有出血倾向或凝血功能障碍者;有
24、严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。,体外震波碎石由于并发症发生率高，加以效果差，现已基本废弃不用。对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定效果，但此药物有肝毒性，反应大，服药时长，价格昂贵，且停药后结石易复发。,胆管结石,原发性胆管结石继发性胆管结石,病 理,胆管梗阻：多不完全性，梗阻近侧不同程度扩张和管壁增厚，常胆汁淤滞继发感染：胆管组织充血，水肿加重胆管梗阻，使梗阻变为完全性，可形成梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一步增高，脓性胆汁(包含细菌和毒素)可经毛细胆管逆流人血，而发生脓毒症。亦可致胆管壁糜烂、溃浓
25、，甚至形成胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；还可致胆汁性肝硬化。胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症，称胆源性胰腺炎,临床表现和诊断,Charoot三联症-腹痛、寒战高热和黄疸,腹痛 剑突下及右上腹部绞痛,阵发性发作,或持续性疼痛阵发性加剧,向右肩背部放射,常伴恶心呕吐寒战高热 继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散细菌及毒素经毛细胆管人肝窦至肝静脉，再进人体循环而引起全身性感染。23病人寒战高热，为弛张热，体温高者可达39-40度黄疸 梗阻后即可出现黄疽，如梗阻为部分或间歇性，黄疽轻且波动；完全
26、性梗阻，特别合并感染，则黄疽明显，且可呈进行性加深。有胆囊且功能良好者，即使胆骨完全梗阻，黄疽出现晚；如胆囊已切或有严重病变，则早胆石梗阻所致黄疽多呈间歇性和波动性。,体格检查：剑突下和右上腹部有深压痛。不同程度腹膜刺激征，肝区叩痛。胆囊肿大可触及，有触痈。实验室检查：WBC；血清胆红索值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红索升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。影像学检查：B超检查发现胆管内结石；及胆管扩张影。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或
27、不成功时才考虑使用。,治 疗,肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。,(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)Oddi括约肌成形术(4)经内镜下括约肌切开取石术,(1)胆总管切开取石加T管引流术,单纯胆管结石,胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者若伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术可采用胆管造影，B超或纤维胆道镜以减少胆石残留将T管妥善固定,防止受压,扭曲或脱落.术后观察每日的胆汁的量色性质及有无沉淀物,并予记录T管引流胆汁每天200-400ml,如超此量,表示胆总管下端有梗阻.
28、如胆汁正常且流量渐少,术后10天左右,可先试行夹管1-2天,如病人无不适可经T管胆道造影.如无异常发现，造影24小时后，可夹管2-3天，仍无症状可予拔管,拔T管注意事项需注意,拔除T管前应常规行T骨造影；造影后面开放T管引流24小时以上；硅胶T管对周围组织刺激小,T管周围痿管形成时间长,需推迟拔竹时间,如按常规时间拔管,则有可能发生胆汁漏人腹腔,尽量不用硅胶T管；长期激素,低蛋白及营养不良,老人或情况较差者，T管周围痿管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；拔管时切忌暴力,以防撕裂胆管及痿管；如造影发现结石残留,则滞保留T管6周以上，恃纤维宴请形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。,胆肠吻合
29、术,适用于：胆总管扩张25cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；结石呈泥沙样下易取尽，有结石残留或结石复发者。常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为预防胆道逆行感染，可在废用空肠袢上做成人工瓣膜、人工乳头等抗反流措施。无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。,胆 道 感 染,按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,急性胆囊炎,急性胆囊炎是胆囊发
30、生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。,急性结石性胆囊炎,病 因,胆囊管梗阻：结石突然阻塞或嵌顿，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，高浓度胆盐有细胞毒，引起细胞损害，加重粘膜的炎症水肿坏死。细菌感染：继发感染，致病菌逆行入胆囊，或经血或淋巴入胆囊。为革兰阴性杆菌，大肠杆菌和幽门螺杆茵其他因素：胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。,病理,单纯性化脓性坏疽性穿孔性腹膜炎,胆管炎,胰腺炎,临床表现和诊断,胆绞痛为主的3联征右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murp
31、hy征阳性。可扪及肿大而有触痛的胆囊,压痛性包块,弥漫性腹膜炎表现。轻度白细胞升高B超检查示胆囊增大，囊壁增厚有“双边”征，以及胆囊内结石光团,治 疗,非手术疗法 禁食，输液，纠正水电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素。对症处理。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人烃非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。,手术治疗,急诊手术适用于：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病
32、人，应争取在病人情况处于最佳状态时行择期性手术。手术方法的选择：病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除手术，以根除病变。高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。,急性胆管炎,急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上肄生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化胺性胆管炎急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。,病 因,在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石(760-885)，次之为胆道蛔虫(226-
33、266)和胆管狭窄(87-11O)，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T臂造影或FTC术后亦可引起。,临床表现,病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛。寒战高热、黄疸)还出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。,诊 断,五联征实验室检查：WBC20 x109L，中性粒升高，中毒颗粒。PLT降低，可达(10-20)x109L，表示预后严重,凝血酶原时间延长,肝肾功能受损,低氧血症,失水,酸中毒,电解质紊乱，特别是在老年人和合并休克者床旁B超最实用,及时了解梗阻的部位和病变性质，以及肝内
34、外胆管扩张等情况不具备典型五联征者,当体温持续在39以上,脉搏120/分,白细胞20109L不，血小板降低,治 疗,原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。,非手术治疗,既是治疗手段，又作为术前准备。主要包括 联合足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。,非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗；聊症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等,手术治疗,首要在于抢救病人生命,手术应力求简单有效通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。注意肝内胆管引流通畅，因有的梗阻是多层面多发性肝脓肿是严重而常见的并发症,应同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。,非手术方法置管减压引流,非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENAD)。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。,
