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1、NSE、CY21-1、CEA、ADA联合检测鉴别结核性、恶性胸腔积液的临床研究,技术报告包钢集团第三职工医院呼吸科（014010）,项目来源：包头市医药卫生科技项目项目负责人：陈璞莹项目组成员：陈璞莹 苏向红 滕宏琴 闫学民 潘素芳 夏炳涛 张志强 刘岩,前言：胸腔积液的原因很多，在我国结核是第1位的病因,恶性肿瘤居病因的第2位1，但依靠实验室检查找到结核杆菌确诊结核性胸腔积液较困难，成了临床上的一个难题。,据文献报道ADA(腺苷脱氨酶)升高在诊断结核性胸膜炎的敏感性为88.0%91.0%，而特异性则为81.0%95.0%2，而恶性胸腔积液病理学检查的阳性率仅为11%78%3。,胸腔镜检查虽可
2、大大提高诊断的敏感性(达90%左右)4,但因损伤较大、费用高,又有一定的风险,临床应用受限。,二、1.资料与方法 1.1病例来源 本次研究收集了2010年1月2011年10月我院住院治疗的68例胸腔积液患者，随机分为两组：结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组，其中结核组31例，男14例，女17例，平均年龄43.2314.34岁；恶性组37例，男28例，女9例，平均年龄58.659.43岁，,其中腺癌13例，鳞癌10例，小细胞癌7例，肾癌伴胸腔转移2例，乳腺癌伴胸腔转移2例，卵巢癌伴胸腔转移1例，胰腺癌伴胸腔转移1例，肝癌伴胸腔转移1例。,1.2纳入标准 年龄在20-70岁之间，恶性胸腔积液组经胸膜
3、活检或淋巴结穿刺、气管镜下取病理或细胞学诊断证实。结核性胸腔积液组：胸部X线或CT等检查考虑为活动性肺结核，痰或胸水涂片结核杆菌阳性，经胸膜活检或气管镜下取病理证实为结核性肉芽肿，试验性抗结核治疗有效。,1.3标本采集与处理 所有病例常规行胸腔闭式引流术，均行胸腔抽液5mL，抗凝、离心后，取上清液冻存，进行胸水常规、生化、NSE（神经元希醇化酶）、CY21-1（细胞角蛋白19片段）、CEA（癌胚抗原）、ADA（腺苷脱氨酶）检测。,ADA试剂盒由宁波美康生物科技有限公司生产，仪器采用Olympus全自动生化分析仪AU640,NSE、CY21-1、CEA试剂盒由德国罗氏公司提供，按说明书操作，仪器
4、采用德国罗氏公司ELECSYS2010型电化学发光免疫分析测定仪。,1.参考值设定由于目前国内外关于ADA、CEA、NSE、CY21-1鉴别良、恶性胸水缺乏统一的参考标准，故本研究采用统计学95临界值作为判断恶性胸腔积液的下限值，分别ADA30U/L，CEA24.51ng/ml，NSE25.03ng/m1，CY2l-l79.05ng/ml。,1.统计学处理 所有数据均以均数标准差（s）表示，采用SPSS11.5统计软件包进行分析，组间比较计量资料行t检验,P0.05表示差异具有统计学意义。,2.结果2.1两组肿瘤标志物的检测 结核性胸腔积液组中ADA含量明显增高，恶性胸腔积液组中NSE、CY2
5、1-1、CEA含量明显增高，差异均具有显著性（P0.05，见表1）。,表1 恶性胸腔积液组和结核性胸腔积液组患者四项肿瘤标志物比较,2.2.对恶性胸腔积液诊断的敏感性、特异 性、准确性比较，有关诊断性能指标:敏感性(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)100%,特异性(%)=真阴性/(真阴性十假阳性)100%，准确性(%)=(真阳性+真阴性)/(真阳性+真阴性+假阳性十假阴性)100%。,鉴于目前国内对胸水肿瘤标志物尚无统一的正常参考值，故采用95%临界值来鉴别结核性、恶性胸水。恶性胸水中CEA、NSE、CY21-1检测的敏感性、特异性和准确性见表2和图1。,表2各项检测指标对恶性胸腔积液诊断价值
6、,#：串联即全部为阳性才为阳性*：并联即任一项为阳性即为阳性,图1各项检测指标对恶性胸腔积液诊断价值,由表2可见，CEA、NSE、CY21-1检测的敏感性分别为57.6%、93.3%、90.9%，其中以NSE最高。特异性分别为91.1%、75.6%和33.3%，其中以CEA最高。三者联合，其中串联敏感性为97.0%，特异性15.6%，准确性50.0%；并联敏感性87.6%，特异性100%，准确性95.4%。,3 讨论 本研究的结果显示：结核组胸水中ADA含量明显高于恶性组，而恶性组胸水中NSE、CY21-1和CEA的含量均明显高于结核组(P0.00),与国内外大多数研究5的结果相一致,也符合肿
7、瘤标志物的生物学特点。,ADA是嘌呤核苷代谢中的重要酶类，它催化腺苷或脱氧腺苷脱氨变为次黄嘌呤脱氧核苷，它广泛分布于全身组织中，它与机体细胞免疫功能密切关联，在淋巴细胞内ADA含量是红细胞的10倍，半成熟或未分化淋巴细胞内含量更高。,而结核是以细胞免疫为主的疾病，淋巴细胞增高，对结核菌的杀伤能力增强，使ADA活性明显升高6。故ADA是诊断结核性胸膜炎很重要和最常用的参考指标之一7，有人提出将ADA列为结核性胸膜炎常规检查项目。,在本研究中结核组胸水中ADA含量明显高于恶性组(P0.00)，与很多人8,9所作的研究结果是一致的，有人提出恶性组ADA含量低可能与恶性胸腔积液T淋巴细胞受到抑制有关。
8、,CEA是存在于肿瘤或胚胎组织中的一种高分子糖蛋白，肿瘤细胞自身会产生的物质，正常细胞和某些良性疾病（包括结核病）只能少量合成或分泌，但因为其分子量大，在胸腔形成后不易进入血液循环。,本研究表明，CEA在恶性胸腔积液中明显高于结核性胸腔积液，这与很多人的研究结果是一样的。国内外目前关于恶性胸水中CEA的参考值范围尚无统一的标准1012。,本文采用统计学95临界值作为判断恶性胸腔积液的下限值，CEA24.51ng/ml，其敏感性57.6%，特异性91.1%，这个结果和黄利小13结果是相似的。现在发现CEA在肺癌中其增高与肺癌的病理分型有关，阳性率由高到低分别为腺癌、鳞癌、小细胞癌。,NSE是希醇
9、化酶的Y亚单位，正常人中NSE主要分布在神经和神经内分泌细胞。NSE对于小细胞肺癌具有较高的特异性和敏感性，同时在非小细胞肺癌中同样有较高表达，总体阳性率达50%14。,本研究中NSE总体敏感性是93.9%，特异性75.6%，和文献报道相似，比黄利小研究的敏感性要高，特异性低，有可能是因为本次研究中小细胞肺癌的比例大有关系。,CY21-1是血清中可溶性细胞角蛋白19片段，在不同组织学类型的癌细胞中其细胞角蛋白的表达不同，鳞癌最强，腺癌次之，小细胞癌最弱。,此外，CY21-1在结核性胸膜炎中也呈高表达，可能是由于它存在于正常上皮细胞和来源于上皮组织的肿瘤细胞内，胸水中又含有大量的上皮细胞，所以胸
10、水CY21-1的特异性较差。但CY21-1可作为肺癌(特别是鳞癌)诊断的一个有用肿瘤标志物。,恶性胸腔积液中NSE、CY21-1、CEA含量比结核性胸腔积液增高，可能与肿瘤侵犯胸膜，癌细胞增殖，合成和释放此类肿瘤标志物有关，因其分子量大，不易吸收入血，在胸水中含量增高。,本次研究CEA+NSE+CY21-1串联后，其敏感性、特异性、准确性分别为：97.0%、15.6%、50.0%；并联后其敏感性、特异性、准确性分别为：87.6%、100%、95.6%。可见串联比并联后敏感性升高但特异性下降了。,与刘晨梅15，16等人的报道是类似的，同时提示该联合检测基本可以覆盖不同病理类型。从本研究(表2)结果显示：三种肿瘤标志物单独检测其敏感性、特异性、准确性都达不到较为满意的结果。,而联合检测虽牺牲了一部分特异性，但考虑到肿瘤漏诊的危害很大，所以在特异性没有明显降低的情况下,敏感性更为重要。因此联合检测可以取长补短，使其敏感性、特异性、准确性都保持在一个较高的范围，效果更佳。,故NSE、CY21-1、CEA、ADA尤其是并联联合检测对结核性和恶性胸腔积液的敏感性及特异性较高，对诊断意义较大，与文献报道一致,值得临床应用及推广。,谢谢,
