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1、,腹腔脏器损伤:自体输血的应用与思考,输血的历史和现状,输血从想象到试验:人类第一例输血:非常人治疗非常人!1667年:路易十四著名御医Denis给一躁狂型精神病人输入牛血液:有效镇静!但第二次输血后死亡:引起广泛、激烈争论!1670年被禁止：沉寂了150年!,输血技术的初步认识19世纪:英国产科医师James提出人只能输人类血液!1873年:波兰医生F.Gesellius揭示了惊人事实:50%患者在接受输血后 很快死亡：有效性和安全性再次受到质疑！,输血疗法:探索,输血技术的曙光1990年:奥地利病理学家Karl 发现了人类血型!1930年:Karl因此获得诺贝尔生理学奖二十世纪初:美国医生
2、Lewisohn发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！,输血技术的功绩:一百年来的最重要的临床技术之一!输血使原来无法实施的手术成为可能!输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!,现代外科的三大基础支柱:无菌术、麻醉术、输血术,输血临床价值:再认识,输血:是现代医学重要的治疗措施！输血:是最早成功的组织移植!输血:是医学史上重要的里程碑！,血液成分的新认识:复杂性和多样性!红细胞血型26个、抗原400;粒细胞和淋巴细胞抗原更多PLT有多个特异血型和抗原系统-血浆蛋白、酶和抗体-全血抗原表现型1017：除单卵双生外，无相同表现型者！,输血作为临床技术之一:风险!误区:输血比不输血好;输新鲜血或全血
3、更好但自1980年:艾滋病的传播迫使临床医务人员和社会重新重视输血！1999年欧洲的多中心研究发现:10g/dl即输血者死亡率高于7g/dl目前主要关注:感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发,对RBC及氧供认识RBC的基本功能:向组织、器官输送氧以保障氧供氧供量主要取决于:CO和Hb失血、手术、应激状态下:CO可增加1.52陪;78g/dl可满足机体需要只有心脏病、高龄、肺实质功能障碍者:才有必要把Hb维持在10g/dl,合理输血重要性:“认识”,我国用血:现状,临床年用血增至3500吨,短缺！,不必要输血30%输血不正确50%,浪费？,纠纷！,血荒！,反思！,“血源紧张”+输血医疗纠纷！,重视
4、围术期输血管理:成分输血+自体输血,创伤急救与输血并发症,创伤与急救创伤发生率高、死亡率高:500万人死于创伤;总死亡率1/10!年轻人比例高:50%的创伤患者为1544岁!创伤急救与出血40%的创伤患者死于无法控制的出血临床资料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其他4%、未知2%,输血:是创伤急救的重要临床措施!,创伤急救与输血并发症输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!值得关注:输血增加外科重症感染和死亡风险!询证医学:小剂量库血:感染、脓毒症、DVT、MOF;生存率,创伤急救与输血并发症:再认识,创伤病人输血与ARDS:减少RBC有助于减少ARDS的发生 24h内输血RBC和
5、FFP是并发ARDS独立的危险因素!5URBC:ARDS危重病人已存ARDS:输入2U时加重病情!,急救输血与ARDS麻醉和重症最为关心的临床问题是:感染和肺损伤!Chaiwat 等:输血导致的院内感染和肺损伤是致死的重要原因最突出的肺损伤:ARDS和TRALI,急救输血与输血相关性急性肺损伤:TRALI定义:输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压 低氧血症甚至ARDS的综合征1983年提出,近年重视:多发生在麻醉急救期间和ICU！死亡率为6%10%(ARDS为30%),诊断标准：无循环超负荷:肺动脉18mmHg或无左房压升高 SaO290%,氧合指数PaO2/FiO2300
6、mmHg:呼吸困难、紫绀 X线显示双肺或某一侧肺浸润输注血液制品6h内:多在开始输血后的12h,少见0.5h之内,高危人群：创伤、手术、感染和大量输过血液的患者 经产妇献血者:HLA抗体检出率较高!,机制:包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素免疫因素:供者白细胞受体和受者白细胞激活白细胞并集聚 在肺微血管生物活性因子内皮损伤和肺水肿目前认为:是一个“双重打击”的过程:第一次:创伤、手术、感染等(手术室或ICU)活化NEUTNEUT粘附到 肺内皮细胞第二次打击是输入了含有某些成份的血制品,流行病学每1U血液制品:TRALI发生率可能0.02%;每人发生率0.16多数病人在96h内可以恢复
7、TRALI是输血相关第二(英国)或第三(美国)死亡原因(6%8%)提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!,输血管理临床再认识:自体输血,安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应!方便迅速:无检测血型、配血、预约、领取！经济有效:血源少或配血困难!节约库血！,内脏出血与自体输血,2000年4月7日的世界卫生日(World Health Day)主题：“血液安全，从我做起!”,围术期输血首选:自体输血！现代医学的热点:自体输血占部分国家择期手术的40%70%,自体输血适应证的启示:内脏出血血液回收!,择期手术:心胸:大血管、心脏手术 脑外科:动脉瘤、血管畸形 骨科:股骨干骨折
8、、椎管手术急诊手术：内脏出血、创伤大出血！术后6h内引流血液回输：骨科、心胸外科!,自体输血禁忌证:启示,血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染 血液可能受肿瘤细胞污染:良性?肝肾功能不全脓毒血症或菌血症胸腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久(3d),内脏出血围术期特征、临床问题!,内脏出血特征 出血量大、出血快:CO百分比:肝25%、胃肠20%、肾20%、脾脏4.5%非妊娠期子宫血供占CO2%;妊娠晚期占CO30%-子宫、卵巢出血?!多为急诊:与择期手术有准备的差异-无准备!密闭腔内:相对无污染，是自体输血的适应证!,污染问题:胃肠和胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者?各种污染的安全性!?
9、积血：内脏出血与手术期间血液成分的质量?,内脏出血围术期临床问题 问题之一:病情危急:异体输血及时配血、领血-？问题之二:输血量大:异体输血各血液成分满足抢救吗？问题之三:血液回收:自体输血如何防治凝血异常？,血荒时段：内脏出血围术期抢救的现实!内脏创伤出血抢救性使用库血量:12002400ml(4003200ml)急症内脏创伤手术抢救后:暂停A或O血型择期手术,20158月20日(昨天):我院前天夜班肝脾破裂、宫外孕、外伤急症 暂停胸外科、泌外、骨科4台A型择期手术,择期手术患者和家属质疑:家属已献血者更是质询或投诉占用了资源医院、主管部门不满:影响“正常工作”及“医院收入”麻醉不满:部分择
10、期手术在无血液保障下麻醉!我院血荒:年趋势时间点:节假日-学生和年轻献血者减少 日时间点:重危手术占比高时、急症创伤大出血时,急诊脾或肝破裂,闭合性脾脏破裂的血液:3d可以进行血液回收闭合性肝破裂破裂部位在胆管水平以上时:可以进行血液回收:胆汁是无菌的胆管水平以下破裂应慎用:胆总管、胆囊因存细菌以防止感染!,开放性创伤:是否可以使用血液回收?当污染较轻+6h之内:可进行血液回收+同时预防性应用抗生素脂肪肝创伤:脂肪颗粒黏附于血浆,加大洗涤量可有效消除脂肪微粒,内脏出血围术期:自体输血应用,多脏器破裂:复合创伤,在无污染的闭合性复合创伤中：可以使用自体血液回收若胃肠道破裂及伤口污染时：不能使用自
11、体输血胆总管、胰管等可能污染的部位暴露时：应慎用,胃肠道损伤或择期手术,急诊食道、胃、肠道、胰腺损伤出血:禁忌证择期Whipple、食道手术:切开消化道前可血液回收该类手术的出血也多在切开前;消化道开放后应停止血液回收,异位妊娠破裂,患者没有发热感染迹象(血象和发热):适应证患者没有或做过后穹隆穿刺诊断:6h内可以使用血液回收异位妊娠破裂:原则上破裂后72h,不建议使用自体输血!,剖腹产大出血:自体血液回收技术应用的报道日益增多!术中需注意：将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血并用大量清洗液进行洗涤(1500ml/罐:3倍)+白细胞滤器！临床观察:无SIRS、ARDS、羊水栓塞发生!,内脏出血
12、:自体输血应用之思考,腹腔、盆腔出血:出血时间与血液回收,损伤后血液流出至回收时间:原则上限于4-6h血液离开循环6h后:血细胞赖以生存的氧和营养物质缺乏和其他组织接触4h后:可发生血细胞及血红蛋白的变化 腹腔内积血2h:可见的凝血块+更多的看不见的微团聚物+创伤组织!腹腔内的自体血23h:腹腔去纤维蛋白作用+凝血因子消耗:不凝,回收血液后:回输方式的选择,按回收血处理的方式:非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血:回输未处理自体血优点:回输血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子、血浆 RBC存活、2，3DPG浓度正常 系统简单、容易建立 缺点:溶血;抗凝;凝血紊乱;微
13、栓,回输未处理自体血的适应证:抢救性输血原则上:限于纯粹的血液流出性心脏或大血管、脾、子宫外妊娠破裂大出血危急病例:出血速度洗涤速度;大量出血洗涤后血浆大量丢失,回输未处理自体血争议危险性大:应用未处理的自体血，伤口血污染血液中炎症反应和免疫发应介质:ARDS、SIRS和MOF主要来源文献报道:即使回输血500ml仍会发生栓塞、ARDS致命并发症,内脏出血自体输血的思考:感染与抗生素应用,内脏中胃肠道与肝脾毗邻且易复合创伤:胃肠道的细菌谱自体回收血患者与一般外科手术相仿术后应使用广谱抗生素如果能诊断被胃肠道内容物污染:不使用自体输血!如果不能排除被胃肠道内容物、胆汁污染:慎用!清洗能除去血浆中
14、部分细菌,但不能够被彻底清洗:附着于细胞膜部分国家:建议术中+术后强化使用抗生素,内脏出血自体输血的思考:抗凝剂之拮抗?,自体输血指南中抗凝剂的使用常用的抗凝药:肝素:500mlNS加肝素25000U ACD保养液:ACD500ml(肝移植、PLT术前分离)ACD保养液500ml加肝素12500U(高凝病人)抗凝药滴入量与吸入血的比率为1:5-1:7;均匀摇动，均匀抗凝,正常清洗情况下:抗凝剂的拮抗洗涤液中97%的抗凝剂以上被清除:无需中和 未经清洗:大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中和应用ACD抗凝时:需用钙离子中和-抗凝剂100-150ml/1克钙 血液回收时:清洗量应500ml,确保抗凝
15、剂、脂肪滴、组织、有害因子清除,出血量2000ml:一般不需要拮抗抗凝剂临床研究:回收式自体输血使用适量肝素对患者凝血功能影响不大临床观察:回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响无差异临床观察:自体血回输对病人血浆肝素含量、ACT无影响,常规拮抗?鱼精蛋白不良反应的启示：过敏或类过敏反应：低血压、循环衰竭心肌抑制：心肌无力、心衰爆发性肺水肿：致命性低氧血症心脏骤停：最严重的并发症,我们还常规拮抗肝素?,出血量3000ml:需要拮抗肝素吗?大量回输自体血后:仍有2%3%抗凝剂可影响凝血机制!临床观察:大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原和凝血因子是主因循证医学:?,严谨的做法:动态检测A
16、CT决定是否应用鱼精蛋,内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常,回收血液的血液学特性:回收血液的质量:血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料中 这些因素能激活体液因子和细胞因子系统 RBC:血液回收过程中HCT0.300.55;仍有1/3的RBC丢失RBC丢失和破坏:负压吸引和离心游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血血红蛋白尿:洗涤和离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中,白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值白细胞减少:补体系统激活白细胞凝集、过滤截留、负压吸引！PLT:回输的血液中PLT含量一般较低(为病人原测值的1/10)PLT减少:瀑
17、布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固凝血参数:回输血中的第、凝血因子显著降低纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右,内脏损伤特征:出血量大洗涤血量大和回输血量大!洗涤血量3000ml大出血病例:常见低蛋白血症和凝血障碍输注2个U洗涤RBC:补充1U血浆或白蛋白,避免组织水肿PLT5109/L时:每输5U洗涤RBC,宜加1UPLT+监测凝血指标出血量大:经多次回收和回输的病例血液中蛋白含量明显,内脏出血大量自体输血后出血:回输RBC后的成分输血!询证医学:成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！临床研究:及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗PLTPLT50109/L伴出血 用法:1U成
18、人增加PLT7.510109/L 输注:以患者可以耐受的最快速度输入,冷沉淀 性质:1U由400ml新鲜全血的血浆制备(80IU,FIB约250mg)用法:补充FIB一般成人每次8U 输注:以患者可以耐受的最快速度输入1U冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平,新鲜冰冻血浆 性质:每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h内的新鲜全血相似)200ml含血浆蛋白70g/L,FIB24g/L,凝血因子0.71.0IU/ml 适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏 用法:首剂为10ml/kg,维持剂量为5ml/(200ml成人凝血因子增加2%)人体维持正常
19、的凝血功能只需要30%的凝血因子:1015ml/kgFFP输注:心衰、老年患者控制输注速度防止循环超负荷,血液成分输注“顺序”：对正常止血凝血机制的认识：两个阶段初步止血:血管反应性收缩、PLT白色血栓(粘附、聚集、收缩)随后凝血:一系列凝血因子酶解激活以凝血酶形成纤维蛋白形成,止血凝血:PLT启动一系列凝血因子相继激活FIB形成,从“暂不输注的血液成分的保存要点”启示血液成分从贮血设备取出后应尽快输注：在室温下30 min内:温度上升到10 以上，超过血液保存温度!PLT若因故未能及时输用:PLT质量和功能受到影响!防止PLT聚集:应放置在PLT震荡仪中,或常温下,每10 min轻摇血袋 严
20、禁在4 冰箱暂存!,暂不输注的冷沉淀:因子最不稳定，很容易丧失活性不宜室温下放置过久,一般6 h;若4 冰箱保存可能再沉淀更不宜再冰冻！融化后未能及时输用的FFP:蛋白变性和凝血因子丧失活性不可在10 放置超过2 h,也不可再冰冻!可在4 暂时保存,但不超过24 h,优先输注最不易保存和最不稳定的血液成分!,需要多种不同成分血液:输注时“先后顺序”按尽量缩短血液成分存放手术间的原则:备血、出库和输血若出血+渗血：凝血障碍同时输注多种血液成分的顺序：应首先输入血小板和冷沉淀其次为新鲜冰冻血浆;最后是库存时间长的RBC临床观察表明:按PLT冷沉淀FFPRBC顺序输血是合理模式,人体相关耐受能力启示
21、:低血容量携氧能力下降凝血能力下降,自体输血的管理进展之一:血液保护药物,血液保护药物临床进展：术前使用红细胞生成素或维生素K预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸)应用重组因子激活物:对于困难止血(90g/kg)具有“显著疗效”重组人凝血因子a(rFa)血浆凝血 VII 因子激活物(FVIIa)的生理作用,正常止血机制:血浆凝血 VII 因子激活物(FVIIa)与组织因子复合物 FIX至FIXa、FX至FXa凝血酶原凝血酶损伤部位PLT 和V、纤维蛋白原纤维蛋白止血“凝血酶爆发”:药理剂量rFa不依赖于组织因子在损伤部位,不依赖F和 F,直接在活化PLT表面上激活FX局部凝血因子Xa、大 量凝血酶
22、和纤维蛋白生成!无全身高凝状态:在PLT减少的病人血小板表面促进额外的凝血酶生成 只在创伤局部起区域性效应,不激活全身性凝血系统,创伤性凝血病和自体输血凝血病中:用于PLT减少和止血困难者,内脏出血自体输血的思考:“回收血综合征”,回收血综合征(SBS):非常罕见,但危害大!极少数病人在回输自体血后:BP、术中或术后伤口弥漫性出血、PAW、PaO2、PETCO2和肺水肿等类似ARDS的表现 临床观察:可见于反复出血-回收-渗血-再回收病例,机制:PLT集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制?SBS发生率及影响:异体输血:TRALI约0.02%;是输血相关第二或第三死亡原因(6%8%)微聚物肺栓塞或ARDS:死亡率高达50%自体输血:SBS询证医学?有待探讨！预防:使用枸橼酸替代肝素-枸橼酸钠可抑制PLT集聚而肝素不能!,祝愿:人人身体健康!个个家庭幸福!,
