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1、2023/10/18,费琦整理,1,膝关节骨科专科检查,2023/10/18,费琦整理,2,膝关节概述,身体中最大和最复杂的关节组成部分:胫股关节髌股关节易受影响以至损害承受力量在两者中间的杆力量,2023/10/18,费琦整理,3,膝关节解剖-股骨的解剖,外上髁,内上髁,2023/10/18,费琦整理,4,膝关节解剖-股骨的解剖,内侧股骨与外侧部股骨的骨节有不同的曲率半径内侧的股骨髁比外侧略狭窄,内侧,外侧,2023/10/18,费琦整理,5,膝关节解剖-胫骨的解剖,胫骨高处是胫骨嵴前交叉和后交叉-膝稳定韧带两侧为圆形的平台髌骨韧带连接在胫骨结节,胫骨嵴,胫骨的结节,附着滑膜,胫骨关节的表面
2、内侧的面),胫骨的关节表面(外侧部面),2023/10/18,费琦整理,6,膝关节解剖-胫骨的解剖,外侧平台是球性内侧平台是凹的中间的间隔使其稳定胫骨端后倾角 3到15,内侧,外侧,2023/10/18,费琦整理,7,膝关节解剖-髌骨的解剖,直径:30-55mm厚度:19-26mm两面凹的关节软骨有4-5mm厚,外侧,内侧,正中的垂直的背脊,2023/10/18,费琦整理,8,膝关节解剖-半月板,维持膝承重的60%在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动,外侧:上移12mm内侧:移动4-5mm,腓骨小头韧带,外侧半月板,髌下脂肪,后交叉韧带,滑膜,前交叉韧带,髌骨韧带,2023/10/18,费琦整理,9
3、,膝关节解剖-十字韧带,提供前-后和中部稳定互相作用有内侧和外侧（MCL/LCL）韧带 控制运动在屈曲时ACL是几乎垂直地平线和PCL,2023/10/18,费琦整理,10,膝关节解剖-前交叉韧带,发起在股骨髁间窝内侧的切迹胫骨的前面-内.组成三组纤维,ACL,2023/10/18,费琦整理,11,膝关节解剖-后交叉韧带,发起股骨髁间窝后内侧胫骨嵴中后侧延长到胫骨的后下方组成四组纤维管理膝的屈曲,PCL,2023/10/18,费琦整理,12,膝关节解剖-侧方韧带,提供横向 转动的稳定伸直时紧张-稳定膝,在弯曲松弛-允许膝到旋转,外侧副韧带,内侧副韧带,2023/10/18,费琦整理,13,膝关
4、节解剖-外侧副韧带,发起在外侧部股骨的上髁向下连接腓骨头无半月板和关节囊附着,2023/10/18,费琦整理,14,膝关节解剖-内侧副韧带,宽并呈扇形 起源于内侧股骨髁的上髁远端与胫骨内上端镶嵌4-5cm由两束组成:-前面方:与关节囊不相连-后面方:与内侧半月板和关节囊相附着,2023/10/18,费琦整理,15,膝关节解剖下肢力线,股骨解剖轴 股骨近端至股骨远端的 髓腔中轴线股骨机械轴股骨头中心到膝关节中心,173175,股骨解剖轴,股骨机械轴,2023/10/18,费琦整理,16,膝关节解剖下肢力线,HKA轴股骨头中心-膝的中心-踝的中心这不是平行中线,与垂直线的大约形状有3角,3,202
5、3/10/18,费琦整理,17,膝关节解剖下肢关节对线,膝的生理学是外翻的:胫骨与股骨不形成直的线 是钝角的形状170到175,平均存在173内翻（弓形腿）=向中线（踝）外翻（X形腿）=远离中线（踝）正确的力线=机械轴,2023/10/18,费琦整理,18,膝关节疾病诊断,2023/10/18,费琦整理,19,一般检查（略）,2023/10/18,费琦整理,20,膝关节骨科专科体检方法,望诊（Inspection）触诊（Palpation）听诊（Auscultation）运动（Motion)量诊（Measurement）特殊检查(Special examination),2023/10/18,
6、费琦整理,21,望诊 Inspection,望诊是重要的第一步皮肤畸形肌肉肿胀 肿物,2023/10/18,费琦整理,22,望诊-皮肤,皮肤发红炎症皮下组织血管怒张骨肉瘤皮肤有窦道关节结核皮肤色素沉着长期中药热敷熏洗,2023/10/18,费琦整理,23,望诊-畸形,下肢轴线从髂前上棘到第一、二趾之间作直线，此线通过假骨中点即为正常幼儿34岁前生理性内翻，后逐渐消失成年男性可有1-10度生理外翻，女性可有10度以上的生理外翻膝外翻 膝内翻佝偻病 炎症 外伤等骨折畸形愈合,2023/10/18,费琦整理,24,望诊-肌肉,股四头肌的萎缩膝关节器质性病变,2023/10/18,费琦整理,25,望诊
7、-肿胀,和健侧对比全膝关节肿胀风湿、类风湿关节炎、早期关节结核局部肿胀滑囊囊肿膝关节梭形肿胀 膝眼凹陷消失关节结核中晚期,2023/10/18,费琦整理,26,望诊-肿物,软组织肿物膕窝囊肿 半腱肌囊肿 股二头肌囊肿 半月板囊肿骨性肿物外生骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤,2023/10/18,费琦整理,27,触诊,关节积液滑膜肥厚压痛点膝部肿物,2023/10/18,费琦整理,28,触诊 palpation,关节积液 浮髌试验阳性：患者平卧，膝关节肌肉放松自然伸直，检查者一手轻轻挤压髌上囊，使关节液全部进入关节腔内，此时用另一只手的示指尖点压髌骨，即能感到髌骨撞击股骨髁后向上浮起回弹。滑膜肥厚：
8、慢性非特异性滑膜炎 晚期膝关节结核 色素沉着性绒毛结节滑膜炎,2023/10/18,费琦整理,29,触诊 palpation,压痛 根据局部解剖，结合压痛点部位来协助判断病变髌韧带两旁（膝眼）：髌下脂肪垫增厚 脂肪垫炎内外关节间隙压痛：半月板周围炎半月板损伤内外侧副韧带区压痛：副韧带炎 副韧带损伤破裂完全放松，把髌骨推向内侧或外侧后，轻触髌骨内外关节面，如有疼痛：髌骨软化股骨下端、胫骨上端压触痛：恶性骨肿瘤 骨脓肿 胫骨结节骨筋炎,压痛,2023/10/18,费琦整理,30,触诊palpation-膝部肿物,囊肿 半月板囊肿 膕窝囊肿 肿瘤 股骨下端和胫骨上端骨肿瘤游离体,2023/10/18
9、,费琦整理,31,听诊 Auscultation,关节弹响 膝关节伸屈时出现低沉弹响声及弹跳感：盘状半月板或半月板损伤时骨性关节炎或关节内有游离体时亦会出现绞锁、弹跳及摩擦弹响声,2023/10/18,费琦整理,32,膝关节运动学,膝固定的中心,它是旋转轴和横向的运动屈曲初期股骨在胫骨上滑动,形成胫骨与屈曲一致的向内旋转 膝旋转和滑动共同发生的初期形成不完全稳定，逐渐达到稳定,2023/10/18,费琦整理,33,膝关节运动学-股骨后方滚动,股骨的后滚动-受约束于后十字韧带.弯曲增加PCL拉股骨向后，直到胫骨ACL变紧和防止股骨发生过远的运动弯曲的10-15 时，内侧髁首先后滚弯曲的20 外侧
10、髁后滚,2023/10/18,费琦整理,34,膝关节运动学-膝关节弯曲,弯曲活动度:髋伸直:120髋屈曲:140被动的弯曲:160弯曲是旋转的唯一可能:在90 弯曲的:40 外侧/30 内侧在30 弯曲的:30 外侧,2023/10/18,费琦整理,35,膝关节运动-膝关节活动度,步行:0-67 攀登楼梯:0-83下楼梯:0-90,坐下:0-93 系鞋:0-106 举起物体:0-117,140,160,120,2023/10/18,费琦整理,36,量诊 Measurement,下肢长度测量:绝对长度 相对长度下肢周径测量：同一测量水平 两侧对比角度测量：膝关节活动度-屈伸,2023/10/18
11、,费琦整理,37,特殊检查,半月板检查十字韧带检查侧副韧带检查,2023/10/18,费琦整理,38,特殊检查-半月板检查,麦氏征(McMurray试验)半月板挤压试验膝关节过伸试验蹲走试验ApLey试验(研磨试验)Timbrill-Fisher试验半月板重力试验福齐征(Fouche征)第一斯坦曼征(第一Steinmann征)第二斯坦曼征(第二Steinmann征),2023/10/18,费琦整理,39,特殊检查-半月板检查,一手握住患侧足，另一手置于关节间线,极度屈曲膝关节如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧
12、半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。,麦氏征(McMurray试验),2023/10/18,费琦整理,40,特殊检查-半月板检查,膝关节轻度屈曲位小腿外旋、外翻并挤压，渐伸直膝关节在某一位置引起明显疼痛，即证明有外侧半月扳损伤在内旋、内翻并屈膝挤压时，可检查内侧半月板有无损伤,半月
13、板挤压试验,2023/10/18,费琦整理,41,特殊检查-半月板检查,被动使膝关节过伸位一侧关节间隙某一位置出现疼痛，说明半月板软骨破裂处受到挤压或牵拉如膝关节后方疼痛，有可能是后关节囊或膕斜韧带损伤。,膝关节过伸试验,2023/10/18,费琦整理,42,特殊检查-半月板检查,检查确定半月板后角有无损伤病人下蹲学走鸭步，行走时不断变换方向，或左或右。病人如能很好的完成这些动作，可排除半月扳后角损伤。如行走时因疼痛不能充分屈曲膝关节，并蹲走过程出现响声及膝部疼痛不适，为蹲走试验阳性本试验仅适用于青少年,蹲走试验,2023/10/18,费琦整理,43,特殊检查-半月板检查,病人俯卧位屈膝90度
14、，检查者双手握病人的踝足部，向下用力加压，并同时作内旋或外旋运动，使股骨与胫骨关节靠紧并发生磨擦如有疼痛，则证明有半月板损伤或关节软骨损伤此后，向上提拉小腿，并同时内外旋运动，如果外旋疼痛提示外侧副韧带损伤,ApLey试验(研磨试验),2023/10/18,费琦整理,44,特殊检查-半月板检查,病人双足下垂坐于床边检查者用拇指压在关节间隙的前侧方相当于半月板处作触诊。另一手旋转病人小腿，反复活动如触及有肿物移动并引起疼痛，提示为半月板损伤,Timbrill-Fisher试验,2023/10/18,费琦整理,45,特殊检查-半月板检查,主要检查膝关节盘状半月板膝关节盘状半月板以外侧多见，故令病人
15、取患侧卧位。病侧贴近床面，大腿下垫一枕头，使腿离开床面，嘱病人自然伸屈活动膝关节。此时在重力作用下，内侧关节间隙增大，外侧关节间隙受到挤压，如有盘状半月板，则有弹拨音响和疼痛。同样方法再作反方向的侧卧检查。,半月板重力试验,2023/10/18,费琦整理,46,特殊检查-半月板检查,病人仰卧，患侧髋、膝关节完全屈曲检查者一手放在关节间隙处触诊，另一手握足跟部作小腿大幅度环转运动。内旋环转检查内侧半月板，外旋环转检查外侧半月板。同时渐伸直膝关节至微屈位为止。如果到一定角度时触得粗响声，表示后角有破裂；低浊声，表示为半月板内缘薄条撕裂。,福齐征(Fouche征),2023/10/18,费琦整理,4
16、7,特殊检查-半月板检查,不同角度屈膝并内或外旋转小腿时，在患侧出现疼痛，则说明半月板损伤,第一斯坦曼征(第一Steinmann征),2023/10/18,费琦整理,48,特殊检查-半月板检查,伸膝时，在膝关节 间隙有压痛，并随 屈膝的过程压痛点 向后移动，说明半 月板前角损伤的可 能性大,第二斯坦曼征(第二Steinmann征),2023/10/18,费琦整理,49,特殊检查-十字韧带检查,前后抽屉试验仰卧位Lachman试验仰卧位或坐位,2023/10/18,费琦整理,50,特殊检查-十字韧带检查,前抽屉试验：屈膝90，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位
17、程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。,前后抽屉试验,2023/10/18,费琦整理,51,特殊检查-十字韧带检查,Lachman试验就是屈膝30的前抽屉试验，有三
18、种不同的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。以前两种最为准确,Lachman试 验,2023/10/18,费琦整理,52,特殊检查-侧方不稳定,侧方应力试验病人仰卧，膝关节完全伸直和屈膝20度位，检查者一手固定踝部，另一 手置于膝的外侧（内侧）做被动的膝外翻（内翻）动作，病人出现膝外翻（内翻）现象或膝内侧痛即为阳性膝关节内外侧侧方不稳定屈膝20膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定单纯内侧副韧带损伤屈膝20位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳整个内侧复合结构损伤屈膝20膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤屈膝20位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳整个外侧复合结构损伤严重膝关节内外侧不稳可能包括交叉韧带损伤,2023/10/18,费琦整理,53,谢谢,
