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1、第一节 利尿药,第十九章 利尿药和脱水药,定义：直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水排出，消除水肿的药物。临床主要用于治疗 水肿 非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症,一、利尿药作用的生理学基础尿液生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球的滤过 血浆的超滤液原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被肾小管、集合管重吸收,（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌,1近曲小管 原尿中85%NaHCO3 40%NaCL、葡萄糖、氨基酸 Na+重吸收方式：钠泵 Na+-H+交换 作
2、用此段药物不产生强利尿作用,H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,基侧膜面（组织间液）,2.髓袢升支粗段 重吸收原尿中30%35%的Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同转运载体,作用此段的药物会产生很强的利尿作用,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,髓襻升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,尿液的稀释过程,尿液的浓缩过程,呋塞米,3.远曲小管及集合管,重吸收原尿Na+10%远曲小管近端 Na+-CL-共同转运载
3、体远曲小管远端 Na+-H+交换受CA抑制 集合管 Na+-K+交换 醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药,方式：（1）远曲小管近端的Na+Cl-同向转运载体：,Na+,Cl-,噻嗪类利尿药主要抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。,（2）远曲小管远端和集合管：H+Na+交换：,Na+,H+NH3 NH4+,（3）远曲小管远端和集合管：Na+和K+通道 Na+K+交换例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利
4、 氨苯蝶啶,常用利尿药的分类及作用机制 1高效利尿药（髓袢利尿药）作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2中效利尿药 作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。,机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常用药物为噻嗪类。3低效利尿药（保钾利尿药）作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。（1）螺内酯：醛固酮受体 拮抗药，抑制Na+K+交换（2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道,二
5、、常用利尿药,(-)高效能利尿药(髓袢利尿药),呋塞米(furosemid,速尿),布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸)托拉赛米,【体内过程】,口服迅速吸收 静注起效快（5-10分钟）大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄吲哚美辛和丙磺舒竞争,呋塞米（速尿）,药理作用,排：l-Na+K+,Mg2+，a2+使尿酸排出减少,1.利尿,强大 迅速 暂短,作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。,扩张血管 扩张肾血管 肾血流 扩张
6、小静脉 减轻肺水肿,【临床应用】,严重水肿急性肺水肿和脑水肿急慢性肾功能衰竭加速毒物排出高血钾症和高血钙症,袢利尿药,【不良反应】,.水和电解质紊乱,2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能与氨基糖苷类抗生素合用（庆大霉素）3.胃肠道反应,4.高尿酸血症,袢利尿药,5.其他：血糖 血脂恶心、呕吐；大量引起胃出血；少数人发生白细胞、血小板减少，也可发生过敏反应。,低血K+最常见 用药后14周出现表现为：食欲不振,恶心,呕吐,腹胀,心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷,（二）中效能利尿药 噻嗪类及类噻嗪类,氢氯噻嗪、氯噻嗪其他：吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗,氢氯噻嗪(双氢克
7、尿噻)体内过程 脂溶性较高，口服吸收良好。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。,【药理作用】,利尿作用：温和,持久,作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3（对碳酸酐酶有一定的抑制作用）促进远曲小管的Ca2+重吸收减少尿酸的排泄,2.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状3.降压作用：基础药物,降压机制：早期：利尿血容量长期：Na+Ca+血管平滑肌对缩血管物质的反应性下降血管扩张Bp,【临床应用】,1.轻、中度水肿:,噻嗪类,2.高血压病：,3
8、.尿崩症:,电解质紊乱：2.代谢紊乱:高血糖 高血脂症 糖尿病和高血脂症患者甚用 高尿酸血症 痛风者甚用3.过敏反应,【不良反应】,(三)低效能利尿药,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。,螺内酯(安体舒通）,2.留钾利尿醛固酮依赖性,用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHF,不良反应：高钾血症 性激素样副作用,化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体抑制Na+K+交换,弱 缓慢 持久,低效,氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,低效,1.作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道，减少Na+重吸收；抑制K
9、+分泌。2.非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用3.保钾利尿药4.多与其他利尿药合用治疗顽固性水肿,第二节 脱水药渗透性利尿药特点注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖,临床用其20%的高渗溶液药理作用 静脉注射1脱水作用 2利尿作用,甘露醇（mannitol）,脱水药,临床应用脑水肿、降低颅内压的首选药青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压预防急性肾功能衰竭：早期,脱水药,不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用:心功能不全及活动性颅内出血注意：1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增加 引起肺水肿；3.气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；4.忌与其他药物混滴,脱水药,
