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1、第九章 超声治疗肝脏肿瘤,邹建中,主要内容,一 肝癌 概述 治疗前准备 临床治疗方案 HIFU治疗前的辅助治疗 HIFU治疗方案 治疗后处理 随访疗效二 肝脏良性肿瘤,概 述,1 分型、分类：肝癌包括原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌。2 治疗方法取决于：肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；肝脏功能是否代偿；全身情况。3 常用的方法包括手术、TAE、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、HIFU等。,概 述,HIFU是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核溶解明显。
2、重庆医科大学1998年初开始HIFU治疗肝癌。,概 述,一 病理改变（一）原发性肝癌（1）大体分型：块状型：癌结节直径5 cm；结节型：癌结节5 cm；小癌型：单个癌结节直径3 cm，或相邻两个癌结节直径之和3 cm；弥漫型。（2）组织病理学分型。（二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。二 临床表现（一）症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。（二）体征肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。,治疗前准备,（一）选择病例 1诊断明确：AFP、影像学、病理学确诊。2原发性肝癌适应症：肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距；巨块型伴卫星结节的数量不超过4个，并局限于同
3、一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；预计生存期超过3月，能够耐受镇静镇痛或麻醉；KPS评分不低于70分；肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。3转移性肝癌适应症:与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。,治疗前准备,(二）禁忌症 1 弥漫性肝癌；2 肝功能严重失代偿；3 远处转移或合并其它严重疾病；4 估计生存期不超过3个月；5 病灶局部有感染者；6 Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者；7 血小板记数50000/ul，凝血酶源活动度50%；8 声通道上的下腔静脉内有癌栓。,临床治疗方案,（一）原发性肝癌临床
4、治疗方案 1动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治疗方案；2门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗；3伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。,临床治疗方案,（二）肝转移癌临床治疗方案 1动脉期血供丰富者：TACE+HIFU+全身静脉化疗或TAE+HIFU，前者是针对对化疗敏感的肿瘤，如乳腺癌、大肠癌等；后者是针对不敏感者。2动脉期血供不丰富者：对化疗敏感的肝转移瘤，选择全身静脉化疗+HIFU治疗
5、+全身静脉化疗；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU治疗或单独HIFU治疗。,HIFU治疗前的辅助治疗,（一）TAE、TACE、TAC 1 TAE：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量25ml，导管宜超选，可行14次TAE，每次TAE间隔期34周。2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。3 TAC（灌注或介入化疗）：适用于动脉期血供不丰富或TACE失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果。,HIFU治疗前的辅助治疗,（二）瘤内碘酒精注射（PEI）适用于TA
6、E、TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者 1碘酒精配制：碘油：无水乙醇1：9。2方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面，通常12次。,HIFU治疗方案,参照术前MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次性完整消融计划体积。,HIFU治疗方案,（一）治疗的时机 1TAE、TACE治疗反应消失，局部无感染征象。2肋骨切除术后23周，伤口愈合良好。3接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。4接受TAC
7、E或TAE辅助治疗后碘油致密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。,HIFU治疗方案,5接受TACE或TAE治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应48小时内进行HIFU治疗。6瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗。7计划对门静脉癌栓进行HIFU治疗，在门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后，尽快进行HIFU治疗。,HIFU治疗方案,（二）仪器参数及调节 1超声换能器：常用曲面直径为200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作频率的治疗头。2治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为100W-40
8、0W。3治疗范围：超过肿瘤边界12cm正常组织。,HIFU治疗方案,（三）定位与监控 1定位：必须结合术前MRI和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。2监控：治疗中通过机载超声或MRI密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。,HIFU治疗方案,（四）治疗体位 一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤选用俯卧位，脊柱旁如尾状叶（段）的肿瘤，可选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据具体情况前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。,HIFU治疗方案,（五）麻醉方式 持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。（六）治疗区皮肤准备。（七）选择确定声通道。,HIFU治疗方案,（八）预扫描，层距一般
9、选择5mm，10mm的层距仅用大肿瘤的姑息治疗或肿瘤组织对治疗反映强烈者。治疗方式一般由深到浅。（九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距，一般选择0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率100250W，开始治疗后试探功率逐渐升高。（十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控，治疗更安全。,HIFU治疗方案,（十一）治疗中注意事项 1防止焦点脱靶；2体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗；3严密观察皮肤的变化；4注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。5若肿瘤位于远侧包膜下邻近胃肠等，焦点应距边缘1
10、cm，选择140160W。当焦点移到2cm后，提高声功率。6治疗靠近膈面或/和脏面的肿瘤，治疗的起点应从该处开始。,治疗后处理,（一）注意事项 1 术后24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；2 术后1、3、7天定期随访肝肾功能等血生化；3 治疗区皮肤局部间断冷敷68小时并保持干净、干燥24小时；4 常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。,治疗后处理,（二）并发症的处理 HIFU治疗的主要副作用是治疗区皮肤损伤，治疗后无癌灶破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔等严重并发症。1 皮肤损伤：水疱，必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜；橘皮样变，皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷或热敷，给予非甾体抗炎药
11、或肾上腺皮质激素；全层皮肤损伤，立即切除坏死皮肤，一期缝合或皮瓣转位修复。,治疗后处理,2 继发感染：3个月内均可发生，可形成脓肿。HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。3 反应性胸腔积液：一般为少到中量，可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。4 肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。5后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好，一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。,随访疗效,（一）影像学随访 1超声；2MRI；3.CT；4.SPECT。,随访疗效,（二）免疫、生化
12、检查随访 1肿瘤标志物：定期行AFP、CA153、CA199等原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查，以了解肿瘤控制情况。2其他生化；定期随访血图、肝肾功、生化等了解患者的全身重要器官情况。（三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征及肝功能的变化。,随访疗效,（四）疗效判断标准 1完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。2部分消融；肿瘤进行性增大，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。3临床疗效。,随访疗效,（一）近期评价 治疗后2周1月。主要采用增强CT或MRI检查方法，判断是否按HIFU治疗计划破坏了病灶。1CT：平扫显示
13、CT值明显下降；增强时治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。2MRI：T1信号增强，T2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕。如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗，由于CT检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好选择MRI检查。,图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强的变化a 治疗前T1加权 b 治疗后T1加权c 治疗后T1动态增强（动脉相）d 治疗后T1动态增强（静脉相）e 治疗后T1动态增强（延迟相）f 治疗后T1动态增强（冠状面）,随访疗效,（二）远期评价方法 2年内36月复查一次，2年以上每6月复查一次。1、肝癌肿瘤
14、标记物：AFP、GT-、异常凝血酶元、癌胚抗原和CA；2、CDFI检查：可作为两次CT或MRI复查之间的补充检查。3、MRI或CT检查；4、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径5cm的肝癌灶，HIFU完全覆盖治疗后需24年才可能消失。,图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强CT的影像学变化,a、b：治疗前 c、d：治疗后,图9-3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变a、b：治疗前 c、d：治疗后,肝脏良性肿瘤,临床表现（一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现。（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。,肝脏良
15、性肿瘤,治疗前准备（一）选择病例 1 诊断明确；2 肿瘤最大直径最好大于1cm,便于机载监控超声能显示；3 肿瘤局部皮肤完好；4 病人自愿接受聚焦超声治疗。（二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行HIFU治疗。（三）患者术前准备 1皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气；2麻醉：为了达到完整消融，通常选择全身静脉复合麻醉。,肝脏良性肿瘤,治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近肝脏包膜，力争完整消融肿瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能恶性变，治疗时最好超范围的完整消融。总
16、之，肝脏良性肿瘤基本原则是力争完整消融整个肿瘤。,肝脏良性肿瘤,仪器参数及调节 1超声换能器；2治疗参数调节；3治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。定位与监控 1定位；2监控。,肝脏良性肿瘤,治疗后处理 注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。后续治疗方案 由于是良性肿瘤，一般不需要进行后续治疗方案。,肝脏良性肿瘤,随访疗效1 影像学随访；2 免疫、生化检查随访，一般不需要。3 临床随访；4 完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。5 部分消融；肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。,思考题：1、HIFU治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些？2、肝癌患者在做HIFU治疗前，应做哪些准备？3、肝癌患者在做HIFU治疗后，有哪些注意事项？,
