车险理赔基础知识讲义.ppt

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1、,深圳市智信达保险公估有限公司,车险理赔基础知识讲义,公司简介,深圳市智信达保险公估有限公司是全国唯独的一家通过以保险调查为基本制度的保险经营风险管理体系，为保险市场提供风险研究、咨询、管理服务的专家型企业。公司成立于2005年，目前经营规模在国内保险公估行业居第三名，为业内知名企业。公司总部位于深圳，在深圳、北京、上海、重庆、广州、南京、杭州、成都、合肥、南宁、宁波、南昌、东莞等地设有分支机构，并即将在北京、天津、太原、武汉、南昌、福州、厦门等地设立分支机构。,智信达已与20多家保险公司展开了合作,智信达服务区域遍及24个省、自治区、直辖市,自2006年初至今，我司一直受太平洋财产保险总公司

2、的委托对其各分支机构的车险案件进行品质管控，我司在品管的过程中结合各分支机构存在的问题，对其分支机构的理赔、查勘人员进行培训。现在我司派驻有车险理赔品质管控员的保险公司总部有太平保险公司、民安保险公司、天平保险公司和永诚保险公司总部，各保险分公司则有十余家派驻有我司的理赔品管员。,第一讲：车险理赔流程,理赔流程,1、接客户报案后，立即判断是否需要即刻查勘现场，对于现场仍保留的案件，应及时调度查勘员赶赴现场。同时，按顺序和权限将案件分配给核赔人，以便其及时跟进。对于暂时不需要查勘或者案件的情况暂时不明确的案件，如交警已经扣车或者是伤人等案件，由调度对案件进行再次跟踪，掌握基本情况后，再将案件按顺

3、序和权限分配给核赔人。2、当接到现场查勘人员反馈损失金额超权限时，应根据损失情况，及时调度另一查勘组或者独立核赔人参与案件的查勘。,报 案,3、当保险车辆在异地出险时，在发出委托函后按顺序和权限分配给独立核赔人。4、当接到异地委托代勘时，负责调度查勘并于代勘完毕后负责资料的回复。,报 案,岗位职责：1、对保险标的所发生的事故进行现场查勘，调查、核实，确定是否属于保险责任；2、对保险标的及所涉及第三者财物损失进行核损；3、权限内案件及时核损，超权限案件及时上报；4、对核损在20000元以下的估价单负责通知相关人员取单。5、负责接待或接听客户及业务人员的案件的咨询和协商。,查 勘,工作流程：1、接

4、到调度后，应及时与客户联系，根据情况合理安排当日查勘行程，在规定时限赶赴查勘地点进行查勘。2、当案件财物损失在2000元以内，应现场对损失作出核定（疑难案件，非常见车型不在此限）。,查 勘,3、当损失估计在200020000元时，应及时通知调度人员，请求增派另一查勘组作为复核组到场查勘，同时先行做好拍照及核损的基本工作，若复核组不能及时到达，应在征得复核组同意的情况下，可先行估损拆检。对于需要待查、复查隐损部分应先行贴好“待检封”，做好标记，并签署姓名、日期，拍摄好相片，等候复核组共同确认后再行核损。,查 勘,4、当损失估计在20000元以上时，应及时通知调度人员，请求安排案件承办核赔人到场参

5、与查勘，同时先行做好拍照及核损的基本工作，若核赔人不能及时到达，应在征得核赔人同意的前提下，可以先行估损拆检，对于需要待勘、复查隐损件，应先行贴上“待检封”，并签署姓名、日期，拍摄好相片，等核赔人共同确认后再行核损。,查 勘,5、查勘员对于权限以内的案件应现场准确核定受损标的的需要更换项目及修复项目，核定配件的价格和维修工时。并及时打印保险肇事车辆定损修理合同，请承修厂签字、盖章确认。对于超过权限的案件，在与复核组或独立核赔人达成共识核定配件项目价格和维修工时后，次日内打印保险肇事车辆定损修理合同。对核损在20000元以下的估价单负责通知相关人员取单。查勘员应现场指导客户索赔时应提供必备的单证

6、，拍摄当事人驾驶证、行驶证，并将相片及时上传。,查 勘,定损在5000元以下的保险肇事车辆定损修理合同底单自行保存，定损在5000元以上的保险肇事车辆定损修理合同底单须与承办独立核赔人共同保存，双方签收，各执一联。,查 勘,现场查勘工作流程图,车损物损人伤,核 损,功能概述 对查勘员上报的车损定损单进行审核，可以提出指导价格意见。价格审核采用系统自动核价和人工干预结合的方式，核价的参考是由配件报价系统提供的指导价格。,车损核损,功能概述 对查勘员上报的物损定损单进行审核，可以提出指导价格意见。价格审核采用系统自动核价和人工干预结合的方式，核价的参考是由配件报价系统提供。,车损核损,一般案件索赔

7、资料的收集人伤案件索赔资料的收集 1、索赔书：被保险人为单位的请加盖单位公章，填写单位开户行、银行帐号；被保险人为个人的签名按手印并附身份证复印件一份，填个人银行卡、银行帐号；被保险人如需委托其他单位收款，盖被委托单位的财务章或公章；（被委托人只允许是单位收款）。如果是委托与我司没有签订协议的修理厂收款，则需要被保险人本人持身份证原件来我司面签。,单证收集,2、保险单复印件；3、年审合格的驾驶证正、副证、行驶证正、副证复印件；4、道路交通事故认定书、交通事故损害赔偿调解书或协议书；非道路交通事故的，出具事故所在地辖区派出所证明；如无我司人员查勘现场，须提供现场照片；,单证收集,5、修理估价单：

8、由保险公司出具，盖保险公司理赔章。6、正规的修理费发票、施救费发票；7、道路交通事故经济赔偿凭证、或协议书、收据形式加盖交通事故处理章或法院章的各类补偿收据；,单证收集,8、伤者身份证复印件；9、伤者住院、转院、出院证明；疾病诊断书，由医院出具，上面一般会对护理人数、需护理天数、伤者误工天数及继续医疗等情况做出说明；护理人员原则上为一人，或参照医疗机构证明并经我司认可，可以增加人数；,单证收集,10.正规医疗费发票，由医院出具，要求发票姓名必须与交警单或法院单上相符，如有不符，请更改后盖医院章；附医疗费清单;11.伤者、护理人员工资表复印件，加盖单位公单或财务章；超1600元/月需提供由税务局

9、出具的个人所得税完税证明；,单证收集,12、残者残废证明：事故发生在深圳市的，要求提供统一格式的道路交通事故伤残评定书；13、死者家属关于此次事故授权死者亲戚全权处理此次事故的授权委托书，并要求公正；14、结婚证、户口簿、身份证（死者、死者家属、被抚养人年满18岁的）；,单证收集,15、死者死亡证明（法医验尸报告）；16、死者丧葬费发票；17、死者及其家属单位有效证明、工资表（超1600元/月需提供由税务局出具的个人所得税完税证明；）18、交通费的正规票据、住宿费的正规票据；,单证收集,19、被抚养人户口所在地派出所出具的抚养人关、系证明，必要时可以要求公正；被抚养人为在校学生，提供所在学校证

10、明；被抚养人属于无劳动能力的，女55周岁；男60周岁；因身体残疾或丧失劳力的，须凭县级以上医院证明且注明无劳动能力；备注：以上单证，被保险人负全部、主要、同等责任的须提供原件，负次要责任的提供复印件加盖三者保险公司理赔章、交警事故处理章或法院章即可。,单证收集,盗抢案件索赔资料的收集 1、索赔书：被保险人为单位的请加盖单位公章，填写单位开户行、银行帐号；被保险人为个人的签名按手印并附身份证复印件两份，填个人银行卡、银行帐号；如果是委托与我司没有签订协议的修理厂收款，则需要被保险人带身份证原件面签委托。2、保险单正本及批单原件；,单证收集,3、全部车钥匙；4、登记证书、行使证、附加费证原件；5、

11、购车发票、附加费发票原件；6、年审合格的驾驶证正证、副证复印件；7、备案表（或报案表），填写并盖好派出所及公安分局章；深圳车牌异地被盗请提供被盗地所在派出所证明；,单证收集,8、侦察结果证明，填写并盖好派出所及公安 分局章；9、立案表，填写并粘贴好所登报纸；10、车管所办理机动车注销证明原件；11、机动车辆电脑资料单（加盖车管所 章）；12、车辆养路费注销证明原件；,单证收集,13、权益转让书填写，如被保险人为个人的签名按手印，如被保险人是单位的盖公章；14、单位车需提供营业执照、机构代码证复印件加盖公章。15、查询该车违章情况。16、报警回执 备注：如无法提供第三、四、五、六条的请提供说明，

12、被保险人为个人的签名按手印，是单位则加盖公章！,单证收集,一般案件理算注意事项人伤案件理算注意事项盗抢案件理算注意事项,单证收集,理算岗工作流程,保单信息审核：（附系统保单信息表）1、首先要审核抄单，查看出险时间是否在保险期限内，特别是起保刚开始或接近保险终止期的赔案，更要注意审查，是否有道德风险的嫌疑。2、审核出险车辆与承保标的是否相符，核对车牌号、发动机号、车架号与抄单是否相符。查看保费交付时间，出险时是否已交付保费以及是否足额投保。,核 赔,3、特别要关注一下特别约定栏的内容，查看承保时对双方的权利义务是否有特别约定。保险责任及性质的审核：审核出险原因，确定是否属于保险责任，事故照片及损

13、失程度是否吻合，确定事故性质。,核 赔,索赔单证审核：1、索赔单证是否齐全。普通车损案件所需单证比较简单，在这儿就不讲了。对第三者损失案件，财产损失是否有损失清单、修理发票、原始发票或赔偿凭证，伤者是否有住院病例复印件、诊断证明、医疗票据原件、伤者收入证明原件、护理人员收入证明原件、伤者伤残鉴定证明原件、残、亡者被抚养人状况证明原件、死者尸检报告、死亡证明及销户证明，需配残疾用具的，应有县级以上医院的证明和残疾用具发票原件或复印件，交通费、住宿费都需要票据原件。,核 赔,对盗抢案件，是否有购车发票原件，在地市级报纸上刊登的“寻车启示”原件、车钥匙全套，车辆购置附加费凭证原件、县级以上公安刑侦部

14、门出具的盗抢案件证明、车辆已报停手续、权益转让书等，未提供齐全索赔材料的，是否按照条款规定加扣了免赔率。,核 赔,2.索赔单证是否有效。索赔单证的有效性应该包括以下几层含义：A.索赔单证必须真实。B.有关证明的出具单位必须拥有相应的资格，如伤残鉴定报告须是公安机关委托的具有鉴定资格的单位及鉴定人员出具的，火灾责任认定书应是具有管理车辆火灾的消防部门出具。C.索赔人的身份必须合法有效，如被保险人本人或其委托的代理人。,核 赔,损失费用的审核：1、车损的审核。要根据车损照片认真核对定损单，审核更换和修理的配件项目及价格是否合理。2、对更换的配件项目，审核时要坚持能修不换、能更换零部件不更换总成的原

15、则进行审核。,核 赔,施救费的审核：施救费包括施救和保护这两项费用。核定的原则是必要、合理，所谓必要是指保险车辆不经此种保护和施救不足以使车辆处于安全状态，不足以使车辆脱离事故现场到达修理目的地；所谓合理指保护、施救行为支出的费用是直接的、符合国家有关政策规定的、最经济的。,核 赔,第三者人身伤亡损害赔偿费用的审核：,核 赔,1、医疗费。医疗费凭县级以上直属医院的医疗费单据支付，对事故当日的急诊费可以不做此要求，但应在事后经交警部门盖章认可；外购药品或外出检查均须主治大夫的处方；伤者出院时注明痊愈者，原则上不再支付今后医疗费；确需二次手术者，应有县级以上医院主治医生的诊断证明及费用结算；伤者进

16、行评残后，原则上不再支付今后医疗费。,核 赔,2、误工费。只承担伤者、残者或死者抢救治疗期间及参加事故处理期间因误工减少的实际收入，出院后的误工时间应有治疗医院出具的病假证明，误工标准最高不能超过当地平均生活费的三倍。,核 赔,3、护理费。赔付时间以结案前的实际住院天数为限，一般按1人核定，对伤者昏迷等需要24 小时陪护者，可以按2人核定。4、残疾用具费。核定时须有合法有效的伤残鉴定报告，以国内生产的普及型用具的费用计算，配置残疾用具须有县级以上医院的证明。5、被抚养人生活费。以死者生前或残者（5级以上）丧失劳动能力前实际扶养的没有其它生活来源的人为限，被抚养人有实际收入或有劳动能力的，不能成

17、为被扶养对象。被抚养人生活费应由有扶养义务和扶养能力的人共同承担，死者或残者只承担本人应负责的那一份。,核 赔,6、交通费。指伤残者就医、配置残疾用具、办理丧葬事宜、参加事故处理所支出的车船费；核定时以实际必须为原则，按事故发生地的国家工作人员出差最低交通费标准计算，即以公交车票、地铁票、火车硬卧票、轮船三等舱以下舱位票为依据，凭票核定，对伤者在事故发生时的紧急抢救费用，如救护车、单程出租车费可以赔偿。7、参加处理交通事故的当事人亲属所需交通费、误工费、住宿费以三人为限。,核 赔,8、另外住院伙食补助费、残疾生活补助费、丧葬费等按照道路交通事故处理办法规定的有关标准审核。审核赔款理算是否准确:

18、重点审核一下是否按责免赔，保额不足是否比例赔付、赔款计算是否准确，费用的赔付是否合理、查勘费的列支是否符合规定等。,核 赔,赔付帐号和收款人的审核：1、核对户名和帐号是否与客户提供的完全一致，切忌只看只看名不看帐号，特别是公司收款。2、需核对收款人的身份，如是否是被保险人或是否是被保险委托收款等,核 赔,准驾车型保险人伤核赔暂行标准物损处理流程,核 赔,核赔岗工作流程图,第二讲 保险合同概述,一、保险合同的概念和分类（一）概念 新保险法第十条（03保险法第十条）保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议 诺成合同、非要式合同、射幸合同 新保险法第十三条（03保险法第十三条）,（二）保险合同

19、的分类 1、定值保险合同与不定值保险合同,2、个别保险合同与集体保险合同3、特定保险合同与总括保险合同预约保险合同4、特定危险保险合同与一切危险保险合同列明承保风险与排除不保风险5、财产保险合同与人身保险合同6、补偿性保险合同与给付性保险合同,7、单保险合同与复保险合同共同保险与重复投保8、原保险合同与再保险合同,二、保险合同的主体与客体（一）主体 保险合同的参加者或当事人 1、保险合同的当事人 保险人 投保人 被保险人 2、保险合同的关系人 受益人 3、保险合同的辅助人 保险代理人 保险经纪人 保险公估人,（二）保险合同的客体 即保险标的，指保险合同双方当事人权利和义务指 向的对象 1、物及

20、其有关利益 动产和不动产、有形物和无形物、利益、责任、信用 2、人的生命和身体,三、保险合同的内容 保险条款（一）条款的分类 1、基本条款与附加条款 2、法定条款与任意条款（二）保险合同的解释 1、文意解释原则 2、合乎逻辑的解释原则 3、专业解释原则 4、诚实信用原则 5、有利于被保险人的解释原则 新保险法第三十条（03保险法第三十 一条）,四、新保险法关于“保险合同”主要修订内容,（一）保险利益原则（第12条、31条、48条）保险利益的主体，补充了被保险人这一利益主体；财产保险与人身保险保险利益的区分及其不同法律效果。,（二）保险合同的成立与生效（第13条）明确保险合同为非要式合同；签发保

21、险单是合同义务；保险单是保险合同内容的证明和载体；保险合同可以约定特别生效条件和期限；合同成立、生效与保险责任开始时间。,（三）投保人如实告知义务（第16条）询问告知义务的明确；告知义务范围的统一和明确；明确规定保险人解除权行使期限；设立不可争议规则，规定2年的可抗辩期；,（四）保险人明确说明义务（第17条）明确适用范围为格式条款内容；细化说明义务，增强可操作性：提请注意，并口头或者书面进行明确说明。,（五）无效保险条款的认定（第19条）新增条文。源于合同法第40条。特定条款无效的认定：免除依法应承担的义务；排除依法享有的权利；加重责任。,（六）保险事故通知义务（第21条）细化违反通知义务的要

22、件和后果。,（七）保险理赔程序（第22、23、24条）对保险人理赔程序的规定进行了细化，进一步明确和规范理赔程序和时限，保护被保险人和受益人索赔权利的实现。资料补充要求的限制；核定期限；拒赔期限及说明理由。,（八）索赔时效性质（第26条）被保险人索赔时效明确为诉讼时效；,（九）疑义条款的解释（第30条）明确适用范围，完善解释方法；,（十）保险标的转让与合同效力（第49条）建立保险标的转让对保险合同效力影响的一般原则：“转让不破保险”；明确通知义务的效力以及保险人的救济权利。,（十一）定值保险与不定值保险（第55条）明确定值保险与不定值保险的含义 明确定值保险与不定值保险公司的理赔标准,（十二）

23、责任保险（第65条）责任保险赔偿原则的完善，充分保护受害的第三者：特定条件下，保险人向第三者直接赔偿的义务；第三者直接向第三者索赔的权利。保险金的留置权：被保险人未实际承担损害赔偿责任前，保险人不得向其赔偿保险金。,（十三）投保人具有人身保险利益的人员的范围（第31、39条）增加有劳动关系的劳动者；受益人指定范围的限定；第39条第2款的理解。,（十四）保单中止（第36条）增加了投保人未交付续期保险费时保险人的催告义务。,（十五）投保人、受益人违法致害被保险人的后果（第43条）对原保险法65条进行修改调整，区分了投保人和受益人行为的不同后果，“谁违法，谁丧失权利”。,（十六）被保险人与受益人同时死亡时的处理原则（第42条）不能判定先后顺序时，推定受益人死亡在先。,谢谢,