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1、输尿管镜下钬激光碎石术护理查房,基本资料：,患者男性，77岁，因腰部疼痛、肉眼血尿入院，查T:37.2,P:90次/分，R:20次/分，BP:140/86mmHg,行相关检查后诊断为：输尿管下段结石,钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化；,简 介,形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。,输尿管的解剖与生理,输
2、尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一个，起自肾盂末端，终于膀胱，长约20-30cm两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平 均直径为0.51cm输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部。输尿管主要作用，是将肾脏所排泄的尿液引入膀胱。输送尿液的力量是滤过压及肾盂，输尿管平滑肌收缩的作用。,手术体位，麻醉方式,麻醉（1）常用腰麻或连硬外麻醉。（2）上述麻醉效果不好或不适合采 用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。,体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口 与 尿道外口处在同一直线上。,输尿管全长口径粗细不一，有明显的生理性狭窄和膨大。共存在三个明显的狭窄部：上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。
3、中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。输尿管两狭窄部往往是结石等异物滞留处.,L,输尿管钬激光在泌尿外科的适应症,上尿路结石治疗肾盂输尿管连接部狭窄切开上尿路肿瘤切除止血输尿管息肉切除输尿管狭窄,下尿路尿道狭窄切开膀胱结石粉碎膀胱肿瘤切除输尿管口膨出切除前列腺切除经尿道前列腺切开,禁 忌 症,全身性出血性疾病未控制、重要器官患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者；结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决尿道狭窄扩张不成功患有泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制身体严重畸形，不能摆截石位，患有前列腺增生，硬镜无法
4、观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜女性月经期,手术物品准备,前列腺电切包、双J管（F6)、输尿管导管（F4)、8号小红导尿管（男病人用）、灭菌石蜡油、16号双腔导尿管、引流袋、隔离罩、3000毫升生理盐水、注水管、输尿管镜用物一套,手 术 步 骤,常规会阴部消毒、铺巾。协助医生用隔离罩罩好摄像头、冷光源线。沿尿道放入输尿管镜。在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后尽量减低注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，,大结石需
5、要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，37天后拔除。留置导尿管，37天后拔除。,并发症和处理,（1）输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导尿管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿
6、管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。（2）输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。,（3）输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜中最严重的并发症，小的黏膜撕脱（小于5mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。（4）术后发热和感染 术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。,如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。（5）术后肾绞痛由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后可很快缓解。（6）输尿管狭窄或闭锁主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。（7）膀胱输尿管反流偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理。,术 后 处 理,术中应用抗生素，术后继续应用35天，肠蠕动恢复后恢复饮食。做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管37天后拔除。,
