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1、苏州市“医保便民药店”申请表定点零售药店国家代码定点零售药店名称定点零售药店地址所在乡镇（街道）名称近2年内，是否有经营假、劣药品或不符合国家质量标准的医疗器械等违规行为被市场监管部门或药品监管部门处罚是否近2年内，是否因违反医保定点协议管理或医疗保障基金使用监督管理条例被处罚是否法定代表人是否被列入全国法院失信被执行人名单是口否口企业负责人是否被列入全国法院失信被执行人名单是口否口实际控制人是否被列入全国法院失信被执行人名单是口否口直接负责的主管人员是否被列入全国法院失信被执行人名单是口否口法定代表人联系电话身份证号企业负责人身份证号实际控制人身份证号直接负责的主管人员身份证号医保负责人联系
2、电话营业面积基金使用级别药师人数执业药师人数本店申请纳入“医保便民药店”，将严格按照相关规定，做好“医保便民药店”的建设运营工作，做好集采药品、国家谈判药品的管理服务工作。零售药店（盖章）法定（授权）代表人（签名）年月日医保经办部门盖章年月日备注：此表一式两份，零售药店、各级医保经办部门各留存一份。“医保便民药店”标志标牌1 .标志标牌见图一，颜色要求见图二；2 .尺寸、材质、生产工艺：标牌规格为60OnlnI（长）*40Omm（宽），表面为弧形，中间厚40m,两边厚20i;材质为201白钢拉丝不锈钢，实厚0.8mm；文字图案采用蚀刻工艺。HS中国医疗保障MhbfMvchinahealthca
3、resecurity医保便民药店江苏省医疗保障局制图一标准色R40Gl57B218R89G87B8/C73M21K80辅助色R19G53B112ClM91Y34Kl图二L “医保集采药品、国谈药品销售专柜”标志标识15帼斯熊CHINA HEALTHCARE SECUFY雄:一一/廨嵋髀雕!K=M7 mS: 123932.“零差率”销售标签标牌CHS。夕中国医疗保障品名: CHINA HEALTHCARE SECURITY 集中采购价 零售价规格： 产地：陈列码： 标识码： 商品码：条形码： 医保类别 生产厂家标价签计价单位: 审核员：“医保便民药店”日常管理制度（试行）根据江苏省医疗保障局“医
4、保便民药店”相关工作要求,为全面做好集采药品、国谈药品各项日常管理服务工作，现制定如下管理制度：一、坚持遵循公平、合法和诚实守信的原则，“零差率”销售通过医保招采平台采购的医保集采药品及国谈药品，并主动向社会公示集采中选药品的购进价格和销售价格信息。二、对医保集采药品、国谈药品进销存实行全程信息化管理，并在药品进销存系统中做单独标记，严格按照国家医保局智能监管系统定点医药机构接口规范，准确、完整上传医保集采药品、国谈药品药品进销存信息，纳入全省统一的医保基金智能监管系统接受统一监督管理。三、应于明显位置悬挂“医保集采药品、国谈药品销售专柜”标志标识，做到集采药品、国谈药品专区专柜存放,药品购进
5、记录、销售记录等相关资料、数据、票据必须相互吻合，单独建账立档、处方分类装订保存，保证数据真实、及时、准确、清晰、完整。四、认真核对患者有效身份凭证，做到人证相符。严格按照处方管理办法等相关规定，合理控制购药人的单次购药量；对用量较大的集采药品、国谈药品，应采用拆剪零售包装或在零售包装上用不易擦拭笔迹标明用法、用量等措施，避免集采药品、国谈药品出现串换、倒卖等问题。五、委托他人代购药品的，应核验委托人和受托人身份凭证，并做好相应购药登记记录，记录应包括但不限于委托人和受托人身份信息、联系方式等。同一购药人短期内反复购买同一集采药品、国谈药品的，应在记录中注明理由。六、应定期组织开展集采药品、国谈药品政策培训宣传,加强对从业人员业务管理和对参保群众宣传解读，确保从业人员熟练合规提供服务，基层群众及时了解掌握医保惠民政策。七、严格做好集采药品、国谈药品管理工作，发现他人倒卖集中采购药品、国谈药品的，应及时向医疗保障部门和市场监管部门反映。八、如违反医保定点零售药店服务协议及“医保便民药店”专项医保协议相关约定、日常管理制度、医疗保障基金使用监督管理条例等制度规范，应承担违约责任并接受医疗保障部门作出的处理处罚决定。
