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1、连续性血液净化基础理论及临床应用,无锡市第二人民医院ICU曹赋韬,前言,连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,CBP发展简史,1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后 ARF患者。CAVH CVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT2000年，CBP:C
2、ontinuous Blood purification2002年，MOST:Multi-Organ Support Therapy,连续性、生理性,任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术,血液净化基本原理,CBP水和溶质清除原理,清除水Ultrafiltration 超滤清除溶质Diffusion 弥散Convection 对流Adsorption 吸附,基本原理,超滤,自由水半透膜压力差及浓度差,SCUF-缓慢连续超滤,Ultrafiltration,Positive Pressure,Negative Pressure,Osmotic Pressure,B
3、lood,Membrane,Filtrate,SCUF,超滤,弥散,小分子溶质半透膜浓度差,Dialysate-透析,Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate,弥散,对流,溶液（小、中分子溶质，H2O）压力差半透膜,Hemofiltration-血液滤过,Convection,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea
4、,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,对流,Associated with Hemofiltration,吸附,溶质吸附到滤器膜表面膜的性质、面积IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C52微球蛋白,PTH白蛋白,Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,blood,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附,血液净化基本治疗方式,CBP基本治疗方式,Removal of water is done by UF No Su
5、bstitution liquid is used Used mainly for Fluid Overload,SCUF,(Slow Continuous Ultrafiltration),CVVHD,(Continuous Veno-Venous Hemodialysis),The principle(clearances)is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution,CVVH Post dilution,(Conti
6、nuous Veno-Venous Hemofiltration),The principle(clearances)is Convection Eliminate Small,Mid+Large molecules Net Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line,CVVH Pre-dilution,The principle(clearances)is Convection Eliminate Small,Mid+Large m
7、olecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line,CVVH-HVHF Pre/Post dilution,Associated with High Volume Hemofiltration,The principle(clearances)is Convection Eliminate Small,Mid+Large molecules Net Fluid removal if desired In
8、 pre+post-Dilution Fluids are returning to the patient before and after the Filter,The principle(clearances)is Convection+Diffusion Eliminate Small+Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate+Replacement Solutions,CVVHDF,(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration),CBP的治疗方式,SCU
9、F-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过Plasma Exchange-血浆置换Hemoperfusion-血液灌流,连续式,脉冲式,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换plasma exchange,分离去除含毒素血浆,补充正常血浆,血浆成分,膜式血浆分离器的特征,生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.20.6m滤过的分子量6万600万,置 换 液,新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,细胞成分,血浆区,血细胞,血液灌流hemoperfusion,血液中的物质被吸附清除（活性炭、树
10、脂）,连续性血液净化临床应用,现代CBP基本组成,血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统,血管通路,材料：单针双腔导管部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉导管流量：350ml/min,Characteristic GamCath catheter(double lumen),Four holes for venous return,Art.Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,P
11、atented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,滤器 隔着半透膜的两个腔(膜内外),中空纤维,Hollow fibre structure,Blood Inlet,滤 器,理想的滤器超滤系数大于30ml/h.mmhg膜通透性高(3050KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活补体系統血液相容性好，对凝血系统影响小预冲量小，面积大,CBP特点及临床指征,血流动力学稳定性、更加接近生理性 精确调控容量负荷，保持液体平衡 溶质清除率高：更好的累积溶
12、质清除性 保存残余肾功能，促进肾功能恢复 清除炎症介质，重建免疫平衡 改善营养支持，建立治疗平台 辅助循环动力,CBP IHD的特点和优越性,危重症救治核心机制,重建平衡,内环境平衡,免疫内稳态平衡,温度、水、电、酸碱、代谢,免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞,液体过负荷（水肿）保持水平衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质平衡代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物恶性高热降温容量治疗受限营养、药物支持,CBP病理生理指征,炎症反应清除或吸附炎症介质，恢复或改善单核细胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细胞抗原提呈功能减退CARS：代偿性抗炎反应，免疫麻痹
13、，单核细胞抗原提呈功能严重受损,内环境平衡,免疫内稳态平衡,CBP临床适应症,肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱,非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒,肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心胸外科：心脏
14、术后心衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症烧伤科：休克、败血症心内科：急性心衰，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎呼吸科：急性肺损伤，ARDS,CBP 临床适应症广泛,单纯性ARF,复杂性ARF病理生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。,急性肾脏功能衰竭,CBP治疗机制1、血流动力学状态稳定：2、炎性介质清除；3、代谢控制好4、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5、及时缓解容量超负荷6、开辟治疗空间，便于营养支持,成人呼吸窘迫综合症(ARDS),ALI、ARDS
15、是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。血液净化机制:1.改善肺水肿2.调节水、电解质、酸碱平衡3.降低代谢及氧耗4.清除炎性介质，改善内皮细胞功能,急性重症胰腺炎,临床特点：1、发病急、进展快、病情危重，死亡率高。2、易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱.3、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、脑等脏器的损害。,CBP治疗目标：1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除炎性介质、细胞因子；4、清除各种胰酶5、减少血浆内毒素水平；6、改善机体免疫系统
16、功能；7、改善SIRS和MODS症状：降温、降低代谢率8、其他：降脂，液体复苏等,CBP治疗肝功能衰竭,肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。但肝细胞再生修复能力很强，急性肝损伤后一定时间内肝细胞可以再生，通过血液净化部分替代肝脏排除毒素、合成大分子物质的功能，维持机体内稳态，使患者过渡到肝功能恢复阶段，可为患者生存创造条件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液净化治疗，渡过肝移植前准备和术后的肝功能恢复期。因此，血液净化治疗已广泛用于肝功能衰竭患者的救治。人工肝支持系统非生物型CVVH：血氨、假性神经递质、炎性介质等血浆置换：芳香族氨基酸、酚类、内毒素等血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等生物型：具有部分肝脏的代谢和生物合成功能,CBP并发症,技术并发症血流不畅体外循环凝血管道连接不良空气栓塞水电酸碱失衡临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失,总之,CBP安全、高效、适应症广泛，能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。MOST(Multi-Organ Support Therapy)多脏器支持治疗,谢 谢,
