降脂药物的临床应用.ppt

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1、降脂药物的临床应用,中国每年有150万-200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116-219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58-142）/10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海 19721986,总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01,Chen Z et al BMJ 1991

2、;303:276-82,中国人胆固醇与冠心病的关系,对2003年、2005年、2008年出院的冠心病患者病历进行回顾分析，了解近年来调脂治疗情况，结果显示，虽然近年来对血脂的关注有所改善，但血脂治疗情况仍不满意，稳定型冠心病患者血脂达标率不到50%，急性冠脉综合征患者血脂达标率不到30%，提示我们对冠心病患者的血脂关注不够，包括冠心病患者的门诊血脂管理的欠缺 在2009年我们对200名医生问卷调查显示医生对冠心病患者的心血管风险管理整体不足。,血脂及相关指标,1,血脂异常防治,2,药物治疗应用,3,3,特殊人群的血脂异常治疗,血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如磷脂，通

3、常主要指血浆总胆固醇和甘油三酯。,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),血脂检测及临床意义,总胆固醇（TC）,甘油三酯（TG）,4,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有抗AS作用。,HDL-C,LDL-C,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素,CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholest

4、erol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性(劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,缺血性脑卒中,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 L

5、DL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,130-159,200-239,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,L

6、DL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,血脂及相关指标,1,血脂异常防治,2,药物治疗应用,3,3,特殊人群的血脂异常治疗,中国成人血脂异常防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南,血脂异常发病率增高，AS增多20年流行病学资料有借鉴国际上的防治经验专业人员和群众对血脂异常认识,2007年5月公布,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,降低LDL-C作为首要目标,降低甘油三酯,升高HDL-C,血脂异常治疗,Grundy SM,et al.Circulation 2

7、004;110:227-239 Grahma,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14:E1-E40Ryden,et al.Eur Heart J.2007;doi:10.1093/eurheart;/ehi261:1-72.Joint Committee.Clin J Cardio.2007;35(5):309-419,国内外血脂治疗指南明确LDL-C是首选目标 低一些更好,降低LDL-C作为首要目标证据,北欧辛伐他汀生存研究（4S）受试者为合并高胆固醇血症的冠心病患者，该研究证实应用辛伐他汀（20-40mg/d）使LDL-C降低35%，可使冠心

8、病患者总死亡的相当危险下降30%，冠心病死亡的危险性下降42%。胆固醇和再发事件研究（CARE）受试者一般胆固醇水平的冠心病患者。研究显示，普伐他汀（40mg/d）治疗组LDL-C降低28%，致死性CHD事件与再发心肌梗塞降低24%，脑血管意外事件减少31%。普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究（LIPID）通过纳入了包括不稳定型心绞痛在内的受试者和采用冠心病死亡作为主要评定终点，括宽了CARE研究的发现。LIPID结果表明普法他汀（40mg/d）治疗组LDL-C下降25%，冠心病死亡的相对危险下降24%，总死亡率的相对危险下降23%，并可显著降低脑卒中的发病率。,西苏格兰冠心病预防研究（WOSCO

9、PS）受试者为尚未患冠心病的人群，其结果表明，普法他汀（40mg/d）治疗组LDL-C下降26%，冠心病（CHD）事件（非致死性心肌梗死或CHD死亡）的相对危险性减低31%，心血管病总死亡率降低32%，且治疗组非心血管病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低了22%。得克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦为冠心病一级预防试验，结果表明洛伐他汀（20mg/d）治疗组LDL-C下降25%，首次冠脉事件的发生率较对照组下降37%，致死性或非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别下降40%和32%，心血管事件的死亡率下降25%。,降甘油三酯的策略,对于甘油三酯

10、升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目标是LDL-C降低达到目标值。（150-199mg/dL）者，重点放在减轻体重，增加体力活动。（200-499mg/dL）者，非HDL-C（LDL-C+VLDL-C）成为治疗的次级目标，为了达到非HKL-C的目标值，需要应用药物。可增加降LDL-C药物的剂量，或加用烟酸或贝特类。TG5.5mmol/L（500mg/dL），首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎，选择贝特类或烟酸类。,生活方式改变与饮食治疗,血脂异常治疗,药物治疗血浆净化手术治疗基因治疗,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L

11、),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC

12、200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,治疗性生活

13、方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,血脂及相关指标,1,血脂异常防治,2,药物治疗应用,3,3,特殊人群的血脂异常治疗,常用调脂药物,他汀类药物是3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定14年坚持探索的循证历程,他汀类调脂药,开放

14、酸部分与HMG-CoA相似，可竞争性地与HMG-CoA还原酶结合，抑制体内胆固醇的生物合成。治疗家族性和其他原因所致的高TC血症的首选。,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降

15、低 LDL-C 水平 30%-40%所需剂量(标准剂量)*,*估计LDL-C降低数据来自各药说明书,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继

16、续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解。21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀。,他汀对肌肉的影响,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计,设定起治要求

17、、治疗目标值-按降脂强度和安全性合理选用药物-达标或降低LDL-C达30-40%-选择他汀单药或与其他药物合并应用-起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,（采用2004年ATP的危险分层）,Yangfeng Wu et al.The second multi-center survey of dyslipidemia management in China:goal attainment rate and related factors.Chin J Cardio 2007;35(5):420-427,所有患者均采用他汀治疗,中国第二次血脂治疗现状

18、调研结果中国大部分高危/极高危患者未能达标,10,20,40,80,LDL-C降幅(%),mg 他汀,-10,-20,-30,-40,-50,他汀类的“6规则”,他汀类药物除降脂作用外还能抑制动脉粥样硬化炎症反应过程，该作用以血浆C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）降低为主要标志。2008年的JUPITER 研究表明，在高CRP 水平的健康人群中，他汀类的降脂作用和抗炎作用对于降低心血管事件具有同样重要的地位，因此应选择LDL-C和CRP 水平双靶点评价其作用。郏淑珍.普伐他汀对脑梗死伴颈动脉粥样硬化患者血清超敏C反应蛋白和D-二聚体的影响.江西医药,2008,43(5

19、):434-436.Ridker PM,Danielson E,Fonseca FA,et al.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med,2008,359(21):2195-2207.,他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白和颈动脉内中膜厚度影响的系统评价,目的：系统评价他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的影响及其临床意义，探讨CRP 是否可作为他汀类药物预防卒中再发的疗效指标。方法：计

20、算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆临床对照试验资料库、CBMdisc 和CNKI 等数据库，检索时间均从建库至2008 年8 月，收集他汀类药物对脑梗死患者CRP 影响的随机对照试验（RCT），对符合纳入标准的临床研究进行质量评价和资料提取后，采用RevMan5.0 软件进行Meta 分析。中国循证医学杂志 2009,9(8):873879,结果：共纳入23 个RCT，包括1 946 例患者。Meta 分析结果显示：对CRP 的影响：共纳入20 个研究（1 664 例患者），与空白对照组相比，他汀治疗能显著降低患者血浆CRPWMD=5.79，95%CI（7.32，4.

21、26）。2 个研究（82 例患者）表明，与辛伐他汀组比较，阿托伐他汀组CRP 下降幅度更大WMD=1.78，95%CI（3.92，0.36）。对颈动脉内中膜厚度的影响：纳入4 个研究（446 例患者），他汀治疗能显著减少内中膜厚度WMD=0.21，95%CI（0.25，0.17）。神经功能缺损改善情况：2 个研究（206 例患者）表明，与对照组比较，他汀组神经功能缺损改善情况优于对照组OR=2.22，95%CI（0.94，5.21）。结论：现有的临床研究证据显示，与对照组比较，他汀类药物能显著降低脑梗死患者的CRP，减少颈动脉内中膜厚度。他汀类降低CRP 的作用和神经功能缺损的改善及预后的相关

22、性尚需要进一步的临床研究。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价鳌合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。,贝特类（纤维酸衍生物类）,增强脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代谢，并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。可降低甘油三酯22%-43%，而降低TC仅为6%-15%，并有不同程度升高HDL-C作用。适应证：高甘油三酯

23、血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。品种：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、普罗布考等。常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。,烟酸及其衍生物,属B簇维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。降脂机制可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降TG的作用明显。品种：烟酸、阿西莫司（乐脂平）、烟酸肌醇。常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不适等。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿

24、酸血症。,胆酸螯合剂,主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。胆酸螯合剂可使TC降低15%-20%，LDL-C降低15%-30%；HDL-C升高3%-5%；对TG无降低作用甚或稍有升高。品种：考来烯胺、考来替泊、地维烯胺。常见不良反应有胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG；相对禁忌证为TG,胆固醇吸收抑制剂,依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。初步研究显示

25、，该药能够使小肠吸收胆固醇的数量降低50以上。在选择性的抑制胆固醇吸收同时，依折麦布并不影响小肠对甘油三酯（TG）、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出。由于此药几乎不经细胞色素P450酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。,适应证：根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患者：1)经合理饮食控制和常规剂量他汀（相当于每日阿托伐他汀10-20 mg，辛伐他汀 20-40 mg，普伐他汀40 mg，或氟伐他汀40-80 mg）治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合

26、应用依折麦布；2)经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗；3)以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；4)接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用依折麦布与他汀治疗；5)在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。,用法与用量：依折麦布的推荐用药剂量为10 mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。研究显示，与10 mg/d的

27、剂量相比，服用依折麦布5 mg/d时即可发挥大部分调脂疗效，因此对于血脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择5 mg/d依折麦布单独或与他汀联合治疗。不良反应与注意事项：依折麦布治疗过程中不良反应少见且轻微，其发生率与安慰剂相似，较为常见者包括头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于已知对此药及其添加剂过敏者以及活动性肝病患者。由于尚无充分研究证实本药对于胎儿和哺乳期婴幼儿的安全性，因此不推荐妊娠和哺乳期妇女服用依折麦布。胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识,普罗布考,吸收入体内后，可渗入LDL颗粒核心中，因而可改变LDL的结构，使LDL易通过非受体途径被清楚。可使血浆TC降低

28、20%-25%，LDL-C降低5%-15%，而HDL-C也明显降低。主要适用于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常见的副作用包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的副作用是引起QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或QT间期延长者禁用。,-3不饱和脂肪酸,主要为二十碳戊烯酸（EPA，C20：5n-3）和二十二碳己烯酸（DHA，C22：6n-3），二者为海鱼油的主要成分，制剂为乙酯。-3不饱和脂肪酸制剂能降低TG，并可轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以

29、与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高酯血症。该类制剂的不良反应不常见，约有2%-3%服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀和便秘；少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。,血脂康胶囊治疗高脂血症有效性和安全性的系统评价,目的：系统评价血脂康胶囊（简称血脂康）治疗高脂血症的有效性和安全性。方法：电子检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane 图书馆临床对照试验注册库、Cochrane 协作网内分泌代谢组资料库、中国生物医学文献数据库、中国医院知识仓库，手工检索已发表与未发表的相关文献（检索至2005年12月）。纳入治疗组服用血脂康，对照组服用他汀类

30、等调脂药治疗高脂血症的随机或半随机对照试验。采用中的方法进行文献质量评价和资料分析。中国循证医学杂志 2006 6（5）,结果：共纳入11 个研究,1 073 例原发性高血脂症患者。纳入研究质量均为B 或C 级。血脂康降低TC 的作用与他汀类 WMD 0.06,95%CI(-0.09,0.20)，RR1.02,95%CI(0.93,1.12)、贝特类药物WMD 0.05,95%CI(-0.22,0.31）及丙丁酚WMD 0.42,95%CI(-0.01,0.85)相似，并优于烟酸肌醇酯WMD 0.96,95%CI(0.73,1.18)。血脂康降低TG 作用与他汀类药物WMD 0.02,95%C

31、I(-0.10,0.14),RR1.17,95%CI(0.92,1.49)、烟酸肌醇酯WMD 0.28,95%CI(-0.17,0.73)相似、丙丁酚WMD0.71,95%CI(0.22,1.20)，但弱于贝特类WMD-0.81,95%CI(-1.40,-0.23)。血脂康升高HDL-C 作用与他汀类药物相似WMD-0.03,95%CI(-0.10,0.04),RR 1.03,95%CI(0.80,1.33)，优于烟酸肌醇酯WMD 0.15,95%CI(0.01,0.29)，与贝特类WMD 0.03,95%CI(-0.08,0.15)、丙丁酚WMD 0.04,95%CI(-0.16,0.24)

32、相似。血脂康降低LDL-C 作用与他汀类药物比较，差异无统计学意义WMD-0.23,95%CI(-0.61,0.15),RR 1.15,95%CI(0.75,1.77)。血脂康降低LDL-C 作用与贝特类WMD 0.19,95%CI(-0.12,0.50)、丙丁酚相似WMD 0.35,95%CI(-0.03,0.73)，优于烟酸肌醇酯WMD 0.53,95%CI(0.16,0.90)。不良反应：短期服用血脂康的不良反应主要为胃肠道反应，较少有肝功能异常改变和肌痛。,结论：血脂康能降低高脂血症患者的TC、TG和LDL-C水平，升高HDL-C水平，其作用与他汀类药物相似，短期服用血脂康未发现有明显

33、的不良反应。本系统评价纳入研究质量和数量有限，上述结论尚需更多高质量、大样本、长期随访的随机对照试验予以验证。,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2.48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,血脂及相关指标,1,血脂异常防治,2,药物治疗应用,3,3,特殊人群的血脂异常治

34、疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至2.01mmol/L(80mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病,低

35、HDL-C 血症作为治疗目标：治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来

36、预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，然后加用另一种降脂药以降低 TG。LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用一种烟酸或贝特类药物以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益

37、。老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,调血脂药治疗代谢综合征的系统评价,目的：系统评价调血脂药治疗代谢综合征(MS)的有效性和安全性。方法：计算机检索Cochrane图书馆(2007年第4期)、MEDLINE(1966。2007)、EMbase(19842007)、中国生物医学文献数据库(19782007)、中国学术期刊全文数据库(19792007)和中文科技期刊全文数据库(19892007)，手工检索中

38、华内分泌代谢杂志等相关杂志，纳入调血脂药治疗MS的随机或半随机对照试验，按Cochrane标准评价纳入研究质量，对同质研究采用RevMan 42软件进行Meta分析，反之则只进行描述性的定性分析。中国循证医学杂志2009，9(3)：355364,结果：共纳入9个随机对照试验，合计1 420例MS患者。Meta分析结果显示：罗苏伐他汀与阿托伐他汀比较，两组对稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMAindex)、FPG、HbAlC无改善，罗苏伐他汀组升高HDLc的疗效优于阿托伐他汀组，对TG的影响两组差异无统计学意义；辛伐他汀与阿托伐他汀比较，辛伐他汀组升高HDLc的疗效优于阿托伐他汀组，辛伐他汀组降低T

39、G的疗效差于阿托伐他汀组；普伐他汀与对照组比较，两组对腰围(WC)、体重指数(BMI)、FPG、HbAIC无影响。有2个研究为非诺贝特(200 mg)与安慰剂比较，1个研究显示对HOMA index的影响两组差异无统计学意义，另1个研究显示非诺贝特组对QUICKI的改善优于安慰剂组；对BMI、FPGWMD=00，95CI(一o15，o15)的影响，两组差异无统计学意义；非诺贝特组对TGWMD=一177，95CI(一221，一133)、HDLcWMD=662，95CI(207，1117)的改善优于安慰剂组。1个研究为非诺贝特(130 mg，与进食间服不与进食同服)与安慰剂比较，对SBP、WC的影

40、响差异无统计学意义；非诺贝特组对HDLc、TG的改善优于安慰剂组(PO001 o阿托伐他汀、非诺贝特、阿托伐他汀十非诺贝特比较，对MS患者比率RR=099，95CI(084，116)；RR=I03，95CI(o88120)；RR=Iol，95CI(o87，118)、WC、FPG的影响3组差异无统计学意义；阿托伐他汀组、阿托伐他汀+非诺贝特组降低SBPDBP的疗效优于非诺贝特组；非诺贝特十阿托伐他汀组对HDLc、TG的改善优于阿托伐他汀组。辛伐他汀、辛伐他汀+非诺贝特比较，对FPG的影响两组差异无统计学意义，辛伐他汀+非诺贝特组对HDLc、TG的改善优于辛伐他汀组。奥利司他+非诺贝特与奥利司他比

41、较，对降低MS患者比率、SBPDBP、BMI、WC、FPG，HOMA index的疗效差异无统计学意义；奥利司他+非诺贝特组降低TG的疗效优于奥利司他组(P005)：对HDLC的影响两组差异无统计学意义。9个纳入研究均无对心血管事件和糖尿病发生率结局指标的报道。有6个研究报道了不良反应，结果显示调脂药耐受性良好，多数不良反应为轻至中度。,结论：本次系统评价所纳入的9个研究均缺乏对远期结局指标的观测，近期观察结果表明调脂药(他汀类、贝特类)对MS患者血脂(TG、HDLc)改善有积极的效果，但对血压、胰岛素敏感性的疗效不确定；目前未发现对血糖、肥胖指标有改善作用。由于上述结论基本来自单个研究，样本

42、量小，纳入研究总体质量不高，因此对待结论需谨慎。目前尚无足够的证据证明哪种药物更有效，非常有必要开展更多高质量、大样本、长期随访的RCT。以提供更可靠的证据。,血脂异常的药物治疗,2010年调脂治疗之5R原则,RIGHT PATIENT选择合适的病人RIGHT DRUG选择合适的药物RIGHT DOSE选择合适的剂量 RIGHT TARGET调脂达标 RIGHT TIME合适的时间,选择合适的病人,主要是心血管病的一级预防应用指征的掌握上容易出现不统一，我们建议将患者心血管危险分层表和血脂指南表压缩放到医生诊桌玻璃板下面，随时进行分析，客观评价，使我们的调脂治疗更规范。对于冠心病二级预防本来应

43、当是没有争议的问题，但临床实践现状仍不满意，我们的解决措施是：在加强临床医生对血脂认识的同时，加强对患者的教育，特别是对出院患者的教育，根据美国ACC建议，我们开展了冠心病二级预防新策略H2H，即Hospital To Home，在患者出院前一段时间内，使患者了解心血管危险因素及其临床价值，同时，明确出院后随访日期，保证患者调脂药物的长期使用和依从性，保证血脂的达标情况。,RIGHT DRUG选择合适的药物,提示非诺贝特与阿托伐他汀以及依折麦布合用可以达到血脂参数和其他非血脂参数的改善，并且耐受性良好，因此，在临床实践中如何选择药物和如何联合用药需要结合临床。,RIGHT DOSE选择合适的剂

44、量,近年来提出对于ACS的强化调脂理念，即要选择足够的有效剂量、做到调脂达标、同时发挥他汀类药物的多效应保护作用。强化调脂的概念不仅是强调剂量，更重要的是强化理念，尽早的对ACS患者使用他汀类药物，最大程度发挥调脂药物的作用，减少冠脉事件的发生，真正做到有效的二级预防。,RIGHT TARGET调脂达标,对于心血管病一级预防来讲，应当根据患者心血管危险分层来确定血脂达标标准（见表1），对于二级预防LDL-C应当低于2.6 mmol/L，对于ACS患者应当低于2.1mmol/l（80mg/dL）。对于有效患者确实难以达到上述标准时，尽量将LDL-C比原来降到30%-40%。,RIGHT TIME

45、合适的时间,在时间上主要考虑使用药物开始的时间和持续用药的时间两个问题，一般来讲，对于一级预防如果血脂不高，可以先生活方式干预，如果血脂较高可给予药物治疗，但对于ACS患者应当尽早使用他汀类药物，越早越好。对于冠心病的二级预防，主张长期用药，长期获益。特别是在ACS期间，不要过早停药，以免发生再次心血管事件。目前存在的问题是许多患者没有很好的坚持用药。因此，提高医生和患者对调脂治疗的认识仍十分重要。,谢谢,问题,一 常用调脂药物分哪几类？请列出一种每类调脂药物的代表药物？答案：1.贝特类：苯扎贝特；2.他汀类：辛伐他汀；3.胆酸螯合剂：考来烯胺；4.烟酸类：烟酸肌醇；5.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布；6.中成药及其他:血脂康；二 他汀类的“6规则”？答案：他汀剂量每增加1倍，降LDL-C的疗效仅提高6%。三 调脂的首要目标？答案：降LDL-C的值。,