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1、院内获得性感染的诊治,上海交通大学医学院附属医院,内 容,医院内感染的病原菌及其药敏情况耐药菌产生的因素耐药菌感染的治疗,今天不采取行动 明天将无药可用,细菌耐药性,Bad Bugs:ESKAPE,Enterococcus faecium;Staphylococcus aureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter,中国:ESBL 的发生率,year,2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,院内常见G-菌耐药率排名2010 CHINET,绿色表示耐药率30%,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,201
2、0年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,ESBLs（+）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感率和耐药率（上海2008）,不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率（上海
3、2008）,肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9种抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）,各医院分离的泛耐药革兰阴性杆菌的检出率（上海2008）,19,上海地区不动杆菌属的耐药性变迁,耐药率%,嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海),Wang F,et al.Chin J Infect Chemother.2008.3(2):65-70,MDR：通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB菌株称之为多重耐药菌 PDR：对上述7类抗生素全耐药的细菌菌株称之为泛耐药菌。,MDR或PDR引
4、起医院感染影响因素,抗生素压力携带耐药菌患者的流动长期住院机械通气近期手术入住ICU疾病严重程度感染控制措施不到位,产ESBL的危险因素,23,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005 56(1):139-145,Figure 1.Annual consumption(g/patient-day x 1,000)of carbapenems,extended-spectrum cephalosporins,ciprofloxacin,aminoglycosides and%of isolates of imipenem-resistant and P
5、DRAB at the National Taiwan University Hospital,19932000.,Hsueh PR,et al.Emerg Infect Dis.2002 8(8):827-832.,产ESBLs菌株产生与三代头孢相关,三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关,Paterson DL,et al.Ann Intern Med.2004 Jan 6;140(1):26-32.,亚胺培南与MDR铜绿假单胞菌（MDRP）的相关性,曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年
6、1月底27卷第1期，P31-35.,采用病例对照研究方法，收集北京协和医院1999年1月-2002年12月 MDRP 引起的院内感染44 例，并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68 例作为对照，采用单因素及多因素logistic 回归进行分析,独立危险因素,亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性,Lepper PM,et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:2920-2925.,在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和
7、哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。,结论：,-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南,可降低产ESBLs菌株的检出率,Pena,et al.Antimocrob Agents Chemother 1998;42:53-8,MDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关,Xavier Corbella et al.J Clin Microbiol.2000 November;38(11):40864095.,非发酵菌等细菌耐药性的生化机制,灭活酶或钝化酶的产生（如内酰胺酶）渗透屏障的作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性的下降，使抗菌药无法进入细胞内主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机制来减少细菌内药物浓度
8、作用靶位改变细菌生物膜的形成,有人发现Acinetobacter baylyi ADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力；错配修复系统mutS 的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率。注：Adams MD,Goglin K,Molyneaux N,er al.Comparative genome sequence analysis of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.J Bacteriol.2008 Dec;190(24):8053-64.,鲍曼不动杆菌治疗选择,含舒巴坦制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青
9、霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类,含舒巴坦制剂,舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时它可抑制细菌产生的多种-内酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多数超广谱-内酰胺（ESBLs），及多种水解酶。体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排的铜绿假单胞的MICs下降8倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。,注：Fass RJ,Gregory WW,Damato RF,et al.In vitr
10、o activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters.Antimicrobial agents and chemotherapy,1990,34(11):2256-2259,舒普深中的头孢哌酮可快速通过3种外膜通道蛋白，对抗细菌耐药,Satake S,Yoshihara E,Nakae T.Diffusion of beta-lact
11、am antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa.Antimicrob Agents Chemother.1990;34(5):685-90,研究中检测的菌株为铜绿假单胞菌,联合治疗,辅助治疗,对于耐药菌的治疗不能只考虑使用抗菌药物，要注意机体抵御感染的能力。蔡挺等用舒普深联合胸腺肽1治疗多重耐药菌感染，取得了较好的疗效提示我们，对多重耐药菌的治疗，在抗感染的同时提高机体的免疫功能可能起到事半功倍
12、的效果。胸腺肽可调节人体细胞免疫功能，大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度明显升高,注：蔡挺，陈琳，许小敏，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌的耐药性及同源性.现代实用医学，2006，18（4）：229-231.,疗程与预后,和敏感菌相比，耐药菌的毒力并不增加，故病死率不一定增加，基础疾病及本次疾病的严重程度将最终影响预后。器官功能衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率的独立相关因素。有时往往与细菌的清除和培养前机械通气时间，肺内为单一细菌感染和患者的意识状况有关。细菌的清除与否并不完全反映临床疗效，避免为获得彻底清除而长期用药，减少因此而引发的更严重的耐药问题。,注：Yu VL,Chiou CC,Fel
13、dman C,et al.An international prospective study of pneumococcal bacteremia,correlation with in vitro resistance,antibiotics administered and clinical outbreakJ,Clin Infect Dis,2003,37(2):230-237,医院感染的预防,防治MDR或PDR感染最好的办法是预防。,医院感染多重/泛耐药鲍曼不动杆菌的同源性分析,防止耐药菌在医院内传播的措施,手卫生标准的预防措施适当的隔离措施器械和环境的清洁和消毒耐药性监测抗生素管理
14、，必要时有计划地限制使用某一类抗生素清除气道及伤口的定植菌,1 Segal-maurer US,Rahal JJ,Consideration in control and treatment of nosocomial infections due to multidrug reisistant Acinetobactor Baumanni.Clin Infect Dis,2003,36:1268-742 Losifidis E,Antachopoulos C,Loannidou M.Colostin administration to pediatric and neonatal patients.Eur J Pediatr 2010,(1):1137-1141,
