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1、教学查房高血压的规范化诊治,盐城市第三人民医院南院 心内科,病历回顾,中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“2型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好；患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达150/110mmHg以上，服用非洛地平、依那普利控制血压，血压控制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院。,病历回顾,入院查体：BP 140/85mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反
2、跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿；心电图（2012-05-17，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（2011-12-19，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。入院诊断：高血压3级极高危 脑出血后遗症 2型糖尿病 食管炎 浅表性胃炎 十二指肠球炎 鼻中隔摘除术后,高血压的定义,1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。,我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）,高血压流行的一般规律,患病率与年龄呈
3、正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者与经济文化发展水平呈正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关有一定的遗传基础,病因及发病机制,血压的调节平均动脉血压（BP）心排血量（CO）X 总外周阻力（PR）CO 体液容量心率心肌收缩力PR阻力小动脉结构改变血管壁顺应性血管的舒、缩状态遗传学说肾素-血管紧张素系统（RAS）肾性水钠储留精神神经学说血管内皮功能异常和动脉弹性
4、功能胰岛素抵抗细胞膜离子转运异常,病理,心长期周围血管阻力升高，使左心室肥厚扩大脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化，可引起视网膜出血和渗出,临床表现及并发症,临床表现可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状体检：主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音左心室肥厚并发症心：左心室肥厚、扩大脑：脑出血、TIA、脑动脉血栓、高血压脑病肾：蛋白尿、肾功能损害血管：除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂,常规检查血、尿常规，肝肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质ECG、胸部X线、心脏彩超、颈动
5、脉彩超、头颅CT眼底检查(Keith-Wagener眼底分级法,共分四级）动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷（夜间凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰早晨血压升高可伴有血儿茶酚胺浓度升高，血小板聚集增加及纤溶活性增高，与心脑血管急性事件有关继发性高血压鉴别诊断所需作的相应实验室检查（后述）,实验室检查,高血压诊断的具体内容,确定高血压(强调多次测量血压)查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇 评价心脑肾结构和功能情况,心血管疾病的危险因素,血压水平男性55岁，女性65岁 吸烟 脂质异常 TC220mg/dl（5.72mmol/L）LDL-C130mg/d
6、l（3.3mmol/L）HDL40mg/dl（1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁)糖尿病 腹部肥胖（男性腹围85cm，女性80cm）hCRP1mg/dl,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 ECG、超声心动图、X线等颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）0.9mm 血清肌酐轻度升高 男性 115-133mol/L（）女性 107-124mol/L（）微量白蛋白尿 30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol),并存的临床情况,脑血管病缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作
7、（TIA）史心脏疾病心急梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能受损（血清肌酐）：男性 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl蛋白尿（300ml/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度2.0mg/dl糖尿病空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖11.1mmol/l外周血管疾病视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿,高血压的心血管病危险分层,血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危
8、险因素或 高危 高危 很高危 TOD或DM 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,临床类型,高血压急症：指短时间内（数h或d）血压重度升高，舒张压130mmHg和/或收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。高血压脑病：重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引
9、起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。恶性高血压/急进型高血压：少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。,临床类型,老年人高血压年龄60岁半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大）部分为SBP和DBP均增高的混合型TOD常见压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易
10、造成血压波动及体位性低血压，在使用降压药物治疗时要密切观察,并发症,高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层,继发性高血压,肾实质病变糖尿病肾病慢性肾小球肾炎肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征主动脉狭窄、大动脉炎,高血压的治疗,治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或
11、由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人观察患者数月（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,中国高血压治疗指南（2005年修订版）,高血压治疗方法,健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入,非药物治疗措施,减轻体重，BMIkg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日克*减少脂肪占总热量的以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,药物治疗,目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率 原则采用较小
12、的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 降压药的种类六类：利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、阻滞剂 降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,高血压治疗药物的分类,利尿剂阻滞剂钙拮抗剂-CCB血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI血管紧张素II受体拮抗剂-ARB阻滞剂低剂量复方制剂,降压药的选用,治疗对象是否是存在心血管危险因素是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、肾病、DM的表现是否合并有受降压药影响的其它疾病药物之间有
13、无可能发生相互作用选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,主要降压药物的适应症,利尿剂,机制：使细胞外液容量降低，心排血量降低扩血管作用适应症：老年人收缩期高血压1、2级高血压顽固性高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风血糖血脂代谢紊乱低血钾等强调剂量关系,阻滞剂,机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关适应症：用于1、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压不良反应：加重气管痉挛引起病态窦房结综合症，传导阻滞严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药不能与维拉帕米等
14、合用对糖、脂代谢不良,CCB,机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快水肿短效二氢比啶类对心血管不利,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),机制：使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张 适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压 不良反应：禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),机制：阻滞血管紧张素受体 适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂 不良反应：禁忌症同上，咳嗽
15、少,单药治疗和联合用药的选择,考虑治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一低剂量单药治疗两种药物低剂量联用如果仍未达到目标血压将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）如果仍未达到目标血压 2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003 ESH-ESC,降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位,降压治疗的核心观念,预防,路漫漫兮,谢谢,
