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1、麻醉监测进展,1,目前血流动力学监测手段,胸部阻抗法(TEB),肺动脉导管(PAC),超声(Ultrasound),PiCCO,Pulse indicator Continous CO,5,胸阻抗法（TEB)血流动力学监测,20世纪60年代人们利用胸阻抗的原理：即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB 无创血流动力学监测，并且在临床实践中得到了改进,胸阻抗法（TEB)血流动力学监测,优点:,连续无创简便价廉,缺点,体表因素(肥胖，浮肿）换算准确性
2、？,胸腔打开者,6,肺动脉漂浮导管,脏,大,经心脏 创伤大 发生心律失常的风险大PAC的理论假设：,肺小动脉嵌入压（PAWP)肺静脉压 左房压左室舒张末压 左室舒张末容积(LVEDV),以压力代表容量,约1/2不准确,7,肺动脉漂浮导管,曾经认为是血流动力学监测的金标准？,目前临床使用逐年减少,PAC的副作用或并发症,（PACMAN trial,ESCAPE trial,(ARDS)ClinicalTrials Network)RCT并不改善预后，反而会增加并发症.,错误使用数据(对数据的解读错误),过于激进的治疗,8,超声血流动力学监测,能反应容量 现逐渐重视 但昂贵、麻烦，不易普及,9,P
3、iCCO 技术,Pulse indicator Continous CO,2000年后兴起,是否能克服以上血,流动力学技术不足？,10,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,判断有时很困难,要利尿!,要补液!,PICCO是什么？,又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔
4、内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO工作原理,PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血
5、容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)。,PiCCO的技术原理,a.经肺热稀释技术a)测定单次COb)副产品 GEDV(全心舒张末血容量）ITBV（胸腔内血量)EVLW（血管外肺水）,a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术,b.动脉脉搏轮廓分析Pulse contour cardiac output17,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与
6、压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,12,2011-8-31,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通
7、将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。,单次测量CO步骤,1.测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（8 15ml）4.保存数据,进行计算,文本,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后
8、负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,禁忌症,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,14,PICCO测量的主要参数PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）,心输出量全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水肺毛细血管通透性指数脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量每搏量动脉压全身血管阻力每搏量变异,CO/CIGEDVITBVEVLW/EVLWIPVPIPCCO/PCCISV/
9、SIMAP，APsys，APdiaSVRSVV,15,正常值,Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2%ml/kg,Parameter心指数（CI）每搏量指数（SVI）全身血管阻力（SVRI）平均动脉压（MAP）全心射血分数（GEF）心功能指数（CFI）心率（HR）舒张末期容积指数（GEDI）胸腔血容积指数（ITBI）每搏量变异（SVV）血管外肺水指数（EVLWI）肺血管通透指数（PVPI）,16,Range33.00 55.0040 601200 180070 9025 354.5 6.560 90680 800850 10
10、00 103.0 7.011.00 33.00,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV 和 GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,EVLW,EVLW准确性,EVLW,肺泡灌注量,采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺,泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。,45,血管外肺水与氧合,46,Martin GS,Eat
11、on S,Mealer M,Moss M.Extravascular lung water in patients with severe sepsis:a prospective cohort study.Crit Care 2005;9:R74-R82(DOI 10.1186/cc3025),血管外肺水与病死率,47,Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,*,*,加
12、强肺水管理减少肺水n=101,22 days,15 days,9 days,7 days,RHC group,RHC group,EVLW group,EVLW group,Ventilation days,ICU ddays,998,After:Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998 199248,早期发现肺水肿,49,肺血管通透性指数PVPI,肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。,PiCCO热稀释法测定CO vs.PACPAC导管肺动脉内PiCCO导导管管于股动脉,
13、中心静脉注射,左心,肺,右心18,PiCCO热稀释法测定CO vs.PAC,PiCCO动脉热稀释测量位置,静脉注射,EVLW,常规PAC热稀释测量位置,LAEDV,LVEDV,RVEDV,PBVEVLW,T,RAEDV热C 0,6稀,0,40,20,0,释测量曲线,Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数,s,0,10,20,CO TDa=30,(T b Ti)V i K Tb dt40 50,注射,动脉脉搏轮廓分析,定标,21,动脉脉搏轮廓分析,P mm Hg,PCCO=SV*HRt s,(P(t)+C(p),dP)dt,连续心输出量测
14、定:PiCCOP mm Hgt s,PCCO=cal HR,SVRSystole,dt,下面积,状,压力曲线 动脉顺应 压力曲线型,性参数,与病人有关的校 心率,正因子,PCCO is displayed as last 12s mean,由单次CO推导的PiCCO容量参数,全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水,GEDVITBVEVLW,通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数,注射,c(I),At,t,再循环ln c(I)e-1,DSt,24,MTt,At,容量的测量原理c(I)注射再循环的影响ln c(I)e-1,MTt,t,DSt,MTt:Mean transit time平均传输
15、时间 half of the indicator passedthe point of detection,DSt:Downslope time下降时间 exponential downslope time of TD curve,胸腔内的容积组成ITTVPTVEVLW,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLWGEDVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV PTV,容量的测量原理,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,
16、RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,胸腔总热容积(ITTV)ITTV=CO x MTtTDa,PTV,肺内总热容积(PTV)PTV=CO x DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV,RAEDV RVEDV,LAEDV,LVEDV,D(ml)ITBVTD,（胸腔内血容积）ITBV的测量原理 r=0.96GEDVST(ml)ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients,血管外肺水（E
17、VLW)测定原理,32,PiCCO前负荷指标,GEDVIITBV I,680-800 ml/m2850-1000 ml/m2,ITBV和GEDV最主要的优点是不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息33,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV优于压力指标CVP及PAWP,SVV与PPV能预测扩容反应，实现功能性血流动力学监测（由静态-动态观察治疗反应）,34,CVP/PAWP不能预测扩容反应,35,Lichtwarck-Aschoff et al,Inte
18、nsive Care Med 1992;18:142-147,ITBV能更好地反映前负荷，并预测扩容反应,36,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmax,SVmin,SVmean,SVV(30秒)=,SVmax SVminSVmean,37,血管 阻力PVR,立刻上升,SVV的产生机制机械通气吸气相 胸腔内压肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室肺静脉
19、 毛细血管,管被挤压，使得肺 肺静脉系统血量供给下降,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升肺静脉系统血量输出上升,肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV,SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏SV,SVV small,SVV large,SV2 SV1,EDV,EDV1,EDV2,39,The increase of preload volume is equal:EDV1=EDV2 SV1 SV2,23%,12%,45%,05%,SVVSVV,SVVSVV,心功能曲线上，SVV切线越长，角度越大说明SVV值越大，越需要补液,Pulse pressure variation(PPV
20、),PPmax和PPmin 是过去 30 秒中的最大和最小值,41,只在受控机械通气病人有意义,SVV,PPV小的循环衰竭应当用inotrope(正性肌力）,BV充足时动脉压力图是平的，继续容量,支持不能期望由此改善循环,42,This patient may benefit fromvolume loadingg,43,2011-8-31,临床常用的机器,PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上),
21、PiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比,小 结,PiCCO 技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗 与Swan-Ganz导管技术相比较,PiCCO 技术创伤小,并发症少,应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠,且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定,小 结,不经过右心，技术掌握容易，并发症少,评价前负荷及对扩容的反应优于传统压力指标,打破传统静态监测,实现动态功能性监测,定量测量肺水肿,Picco并非万能，仍需结合临床加以判断,67,麻醉深度监测,脑电双频指数Nacrotrend 指数,理想的麻醉深度监测,能实时无创显示麻醉深度的
22、变化能实时无创显示手术刺激的变化能监测各种麻醉药物能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应抗干扰，适合手术室使用,意识是麻醉监测研究的焦点意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛,EEG监测,Auditory Evoked Potentials,Entropy,Narcotrend,BIS,数字化EEG,计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术BIS、AEPindex、Entropy、Narcotrend等,脑电双频指数(Bispectral index,BIS),
23、BIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映 BIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 80100为清醒状态,6079为浅麻醉状态，4059为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态,BIS,BIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性 BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性,BIS的局限性,不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变不能有效预测意识的恢复时间不能做到实时监测，计算速度慢(需3060s)对镇痛成分监测不敏感 用于儿童麻醉监测尚存在争议 CNS损伤的病人、EE
24、G低电压的病人，BIS无意义必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential，AEPI）,是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动BIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测BIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential，AEPI）,目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIAEPI 60100为清醒状态,40
25、60为睡眠状态,3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态,AEPI的局限性,AEPI监测仪对使用环境要求较高AEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰AEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用AEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度,麻醉趋势（Narcotrend，NT）,NT利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A、B02、C02、D02、E02、F01，并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态
26、(0级、1级、2级)；F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失,Kugler的镇静和脑电分级,清醒 A0非常浅的睡眠（镇静）B0/B1/浅睡眠（浅麻醉）C0/C1/C2中等深的睡眠（全身麻醉）D0/D1/D2非常深的睡眠（深麻醉）E0/E1/E2昏迷 F0/F1/,Kugler阶段,A=清醒B=轻度睡眠 且放松C=深度睡眠D=麻醉 上限E=麻醉 下限F=爆发性抑制=平线麻醉目标范围:D1 E1,Narcotrend在意识监护领域的临床应用,深度昏迷,NT阶段：A,清醒状态,中度昏迷,脑死亡状态,NT阶段：D,NT阶段：E,NT阶段：F,Narcotrend,Narcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度监测方法对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.97，相关系数为0.95,NARCOTREND VS BIS,小结,BIS监测能显著降低术中知晓的发生率过低的脑电镇静深度指数可能与老年患者术后不良转归相关全麻管理期间维持正常范围麻醉镇静深度和脑电监测指数非常重要,
