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1、护理评估,郑艳萍,内容身体评估常见症状体征正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；根据评估所见区分正常与异常体征；全面系统地收集病人的主、客观资料；,概述,护 理 评 估,收集资料分析整理资料记录资料,护 理 评 估,资料的来源资料的分类资料的内容收集资料的方法,一、资料的来源,第一来源：病人第二来源：与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,二、资料的分类,根据资料的来源主观资料：是人的主观感受客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、
2、信仰等现在健康状况：包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。,三、资料的内容,三、资料的内容,既往健康状况：既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面：包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面：包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。,交谈法：,（2）方式正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻 松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。,五、护理评估的步骤,收集资料组织资料核实资料记录资料,身体评估Physical Ass
3、essment,概念,用自己的感官或传统的工具,找出正常或异常征象,细致的观察,系统的检查,基本评估法,一般评估,全身状态评估,一、全身状态,生命体征意识状态生长发育营养状态面容与表情体位姿势与步态语言沟通能力 学习能力,(一)意识状态,正常人意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍,意识障碍的不同表现,嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反应，但反应迟钝意识模糊有简单的精神活动定向力障碍,意识障碍的不同表现,3.昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应昏迷浅昏迷深昏迷,意识障碍的不同表现,谵妄兴奋性增高,home,(二)生长发育,评价方
4、法年龄与智力、体格成长状态的关系体型无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（均称型）腹上角,即胃与胸口相接的部位，为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。,Home next,体型,无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。,(二)生长发育,生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏,Home next,(三)营养状态,判
5、断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。,判断方法,(四)面容与表情,正常人面色红润、表情自然、神态安逸 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容,home,(四)面容与表情,慢性病容,home,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,(五)体位,临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,home,强迫体位：,强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆
6、道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎,(六)姿势与步态,正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,home,(七)语言沟通能力,注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变；情绪、情感或思维异常；语言不同,home,(八)学习能力,计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等,home,二、皮肤的评估,(一)颜色,正常人主要改变苍白原因,发红原因,(一)颜色,黄染原因,紫绀原因,(二)弹性,弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病,(
7、三)温、湿度,温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗,(四)皮肤损伤,皮肤溃破、外伤等皮疹有无压疮评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,(四)皮肤损伤,常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹,(四)皮肤损伤,(四)皮肤损伤,皮下出血瘀点：直径5mm血肿：片状+显著隆起,(五)蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张,肝掌,(六)水肿,皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿指压后可出现凹陷检查方法及部位,分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,头部及其器官,一、头颅,头发头皮头颅大小及形状“头围”,二、眼,眼睑水肿、闭合障碍,结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等,眼睑翻转方法,三、耳,耳廓外耳道异常分泌物乳突压痛听力粗测听力,四活动、休息,行动是否正常:有无跌倒史是否使用助行器夜间睡眠正常，早醒、或失眠是否通畅、有无异常分泌物,四、鼻,鼻窦压痛额窦 上颌窦,谢谢！,
