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1、浙江省基本公共卫生服务项目培训,高血压患者健康管理服务规范解读,椒江区洪家街道社区卫生服务中心 王 为 波 2014.05,目 录,规范内容考核指标案例分析,规范内容,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,服务内容,随访评估,分级管理,高血压筛查,阶段1,阶段2,阶段 3,健康体检,分类干预,阶段1.高血压筛查,目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径首诊测血压:辖区35岁常住居民建立健康档案健康体检：每1-2年健康体检家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视高危人群建议每半年测量一次血压,阶段1.高血压筛查,阶段1.高血压筛查,基本概念首诊测血压：对辖区
2、内35岁及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊必须测量血压技术要点规范的血压测量技术（首次双上臂、随访右上臂）高血压诊断标准常见技术问题患者检出率不达标：检出途径单一；其它因素高血压诊断问题：由于血压测量技术掌握欠缺，过于草率地下诊断，导致后续管理依从性不佳，管理率、规范管理率不达标,阶段2-1.分级管理,对高血压患者，根据心血管危险分层进行分级管理要求每年至少4次面对面的随访,阶段2-1.分级管理,一级管理：对象1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者随访频率：至少3个月随访1次随访内容监测血压控制情况健康教育和非药物干预3个月无效后进行药物治
3、疗。注意药物疗效和不良反应,阶段2-1.分级管理,二级管理对象：中危高血压患者1级高血压伴有1-2个危险因素2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素随访频率：至少2个月随访一次随访内容：监测病情控制情况健康教育和生活方式干预1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害的早期监测和评价,阶段2-1.分级管理,三级管理对象：高危、很高危患者3级高血压;高血压1或2级伴3个危险因素;高血压伴任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次随访内容：监测病情变化有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）强调规范降压治疗；注意药物疗效
4、、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗,阶段2-1.分级管理,基本概念心血管危险分层技术要点：心血管危险分层评估浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗,心血管危险分层定义,影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3,心血管危险分层评估,其他心血管危险因素,男性5
5、5岁；女性65岁 早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L,靶器官损害,左心室肥厚：心电图：超声心动图LVMI（left ventricular mass index，左心室质量指数）颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块估算的肾小球滤过率降低（eGFR12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）,伴临床疾患,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124
6、mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,阶段2-2.随访评估,在随访干预过程中根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况）进行评估。评估内容：测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估,随访评估紧急情况评估,高血压3级：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；高血压急症或可能存在急性并发症：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐视力模
7、糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期存在不能处理的其他疾病时：继发性可能或合并其他疾病等处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。,随访评估非紧急情况评估,内容：询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用,阶段2-3.分类干预,根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访,阶段2-3.分类干预
8、,所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,阶段2-3.分类干预,体现高血压管理效果的关键步骤技术要点多，要求不断培训实践，提高医务人员技术水平，有效开展高血压管理主要技术要点明确高血压及其合并危险因素的控制目标非药物干预技能的培训和实践规范降压治疗、药物常见不良反应及处理患者自我管理教育早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊,阶段2-3.分类干预,薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,阶段3.健
9、康体检,对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容：城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗,考核指标,检查方法,高血压患者发现率的考核查看县（市、区）报表、电子档案等相关资料高血压患者健康管理率、规范管理率、控制率和服药率的考核查看县（市、区）报表等相关资料，通过电话、访视等方式，在抽查乡镇（街道）抽查20个高血压病例，核实真实性
10、、规范性。,高血压患者发现率,高血压患者发现率=辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数100%要求：高血压发现率8%计分方法：分值：15分高血压患者检出率8%得15分，得分实际发现率/8%15分,高血压患者管理率,高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）要求:高血压患者管理率30%计分方法：分值：20分得分实际管理率/30%20分,高血压患者规范管理率,按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血
11、压患者人数100规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）要求：高血压规范管理率60%计分方法：分值：50分得分（抽查的规范管理率/60%50分）-(不真实档案数12.5分)抽查的规范管理率60%，得分=50分-(不真实档案数12.5）；有4份及以上不真实档案，得分为0分,管理人群血压控制率,管理人群血压控制率=最后一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数100血压控制达标值为140/90mmHg要求：高血压管理人群血压控制率40%计分方法：分值：30分得分抽
12、查的患者血压控制率/40%30分抽查的血压控制率40%得分=30分；,血压知晓率,血压知晓率=知晓自己血压的人数社区被调查总人数100%,高血压服药率,高血压服药率服用降压药物患者数年内管理的高血压人数100%服用降压药物患者数：指最近一次随访服药患者人数,案例分析,案 例：筛查,李先生，男，45岁，社区首诊测血压：BP164/72mmHg 进入高血压患者筛查流程：,3日后非同日3次测量血压大于等于诊断标准：140/90mmHg,诊断高血压,高血压诊断注意事项：1.排除可能引起血压升高的因素2.首次血压测量需测量双上肢，以血压高的一侧为血压值，并作为血压监测肢,通知公共卫生医师排除可能引起血压
13、升高的因素，嘱其3日后复查血压,案 例：建档,建立高血压患者专病档案患者病史小结：男，45岁，无临床症状 无吸烟史家族史：父亲有早发的高血压病史体检：身高：160cm，体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm 血压：148/70mmHg,案例：分级管理,男，45岁，血压：148/70mmHg 无吸烟史家族史：父亲有早发的心血管病史体检：身高：160cm，体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm,男，45岁，血压：148/70mmHg 无吸烟史家族史：父亲有早发的心血管病史体检：身高：160cm，体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm空腹血
14、糖6.2mmol/L，血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先进行心血管风险评估，不同危险因素的检出对风险评估的影响,高血压1级二个危险因素中危2级管理,高血压1级四个危险因素高危3级管理,案例：干预措施,2级管理每2月随访一次减重、低盐等生活方式改善，1-2月后复测血压，未达标再服药治疗关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,3级管理每月随访一次减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善，同时进行服药治疗强调临床并发症的监测和早期诊断,在高血压患者的随访管理中，强调心血管分险的总体控制和监测,案例：随访评估,患者目前无紧急情况，进入非紧急情况评估：血压测量询问症状：无明显
15、不适症状询问生活方式改变情况：饮食、运动、吸烟、饮酒、摄盐等每3个月测量体重，计算体质指数（BMI）每年复查血脂、血糖已服用降压药物：了解服药依从性，药物副作用,案例：分类干预,预约进行下一次随访2级管理每2月随访一次减重、低盐等生活方式改善监测血压，未达标再服药治疗关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,预约进行下一次随访3级管理每月随访一次减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善服药治疗，注意不良反应强调临床并发症的监测和早期诊断,不同的心血管风险，导致干预方案的不同,案例：健康体检,体检内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心、肺检查等有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血
16、低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。,体检内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心、肺检查等血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）眼底心电图等检查,中危体检目的：早期靶器官损害评估；高危体检目的：早期靶器官损害评估同时早期并发症的监测,小 结,根据规范开展基本公共卫生服务高血压患者管理强调心血管风险评估，分级管理，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 考核评估强调管理的广覆性、规范性和真实性在规范的管理中需不断提高基层医务人员的知识和技能，提高管理效果。,洪家社区卫生服务中心竭诚为基层公共卫生工作人员开展慢病防治提供技术支持联系方式邮箱电话：057689089980,
