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1、从内到外，PE全面预防策略的形成,同济医院重症医学科 李永胜,病 例 报 告,性别：男 年龄：48岁主诉：因“多食、多尿、消瘦”，门诊以“糖尿病”收入院既往：糖尿病、复合性溃疡，外院查乙肝表面抗原阳性，否认结核病，有长年吸烟史入院时间：2012.6.25 入院科室：内分泌科 转科时间：2012.7.5 转入科室：胸外科转科时间：转入科室:ICU,患者基本情况,血常规、血气分析基本正常；葡萄糖 29.24 mmol/L；空腹血糖 20.74mmol/L，2小时血糖33.55mmol/L，空腹胰岛素 1.55mu/L，2小时胰岛素 4.78mu/L，空腹C-肽 1.73ug/L，2小时C-肽 2.
2、8ug/L；果糖胺 478umol/L，糖化血红蛋白 14.7%,辅 助 检 查,辅 助 检 查,血生化示：ALT 109U/L，AST 76U/L，肌酐 57.4mmol/L，钙 2.89mmol/L，磷 0.56mmol/L，尿酸 444umol/L，肌钙蛋白正常心电图示：1、窦性心律 2、正常范围心电图。肺功能结果提示轻度限制性肺通气功能障碍，最大通气量下降。胸部CT结果示：1 前纵隔软组织影，建议进一步检查；2 右肺上叶小硬化灶。3 双肺下叶少许感染。4 右下肺小泡,5,6月26日胸部CT,6,手 术 情 况,患者在全麻下行正中劈胸前上纵膈恶性肿瘤切除术，瘤体5cm*5cm*3cm，将
3、肿瘤完整切除，手术过程顺利2012.7.13 患者下床小便，15min后进食时觉胸闷并进行性加重、呼吸困难CTA提示左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全B超发现右下肢静脉血栓形成,7,病检报告,7月14日胸部CT,左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全,7月23日胸部CT,双肺感染性病变，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全,从内科到外科，PE隐患无处不在,PE,1.中国骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.2.Br J Surg,2004.91(8):p.965-74.3.Arch Intern Med,2000.160(22):p.3415-20.4.C
4、hest,2004.126(3 Suppl):p.338S-400S.5.Crit Care Clin,2003.19(2):p.185-207.,12,临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略,内科,ICU,骨科,普通外科,全面评估PE风险选择合理抗凝治疗,VTE风险评估PE全面预防策略的基础,内科患者中存在多重VTE危险因素,RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素,Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.,15,内科患者VTE危险评估模型,Thromb Haemos
5、t 2005;94:7509,患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？,所有内科患者均应接受VTE风险评估,有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫,如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防,普通外科患者PE危险因素分层,小手术，年龄40岁，无血栓危险因素,小手术，伴血栓危险因素；或大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大
6、手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向,Br J Surg.2004 Aug;91(8):965-74.,极高危,PE发生率为2%-4%,PE发生率为4%-10%,骨科大手术是VTE的极高危险因素,高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,极高危因素,常见继发性危险因素,骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术,危险因素越多，发生VTE的风险越高,中华骨科杂志.2009,29(6):602-604,VTE发生风险,低,高,VTE危险因素：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因,骨科手术
7、患者的VTE危险分度,注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604,选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键,从内到外，合理抗凝治疗的探索,*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平,内科患者的PE预防刻不容缓,Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.N E
8、ngl J Med 2005;352:96977,39.5%,全球,我国,20.2%,RRR41%,预防组（n=1255）,无预防组（n=1251）,P=0.001,有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%,血栓形成风险较高的急性住院患者,MEDENOX研究患者的入院原因,N Engl J Med 1999;341:793-800,MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者,MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med 1999;341:793-800,该获益在第110天时仍存在,依诺肝素40mg有降低死
9、亡率的趋势,N Engl J Med 1999;341:793-800,那屈肝素 Mahe Study,研究设计入组标准年龄40岁住院至少24h内科卧床患者，n=2474治疗组那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd 安慰剂对照疗程最长21天,Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率,肺栓塞治疗中低分子肝素的应用,2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A）低分子肝素皮下注射静注或皮下注射普通肝素（同时监测）,是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？,荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于U
10、FH,Mismetti et al.Chest 2005;128:22;03-10,依诺肝素不增加大出血和死亡的风险,Mismetti et al.Chest 2005;128:22;03-10,那屈肝素 伽利略研究(Galilei研究),研究设计多中心，开放标签研究入组患者：急性症状性VTE患者（N=720）随机分组：皮下注射UFH（根据APTT调节剂量）皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量）两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月终点疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡安全性终点：肝素治疗期间的大出血,Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析,Ga
11、lilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似,Arch Intern Med 2004;164:1077-1083,3个月时的死亡率在两组均为3.3,36,依诺肝素延长预防实现进一步获益-EXCLAIM研究,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5%vs.4.0%;p0.05）,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依诺肝素（n=2485）,安慰剂（n=2510）,37,新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨,Cohen et al,2
12、011 ACC presentation,内科住院患者PE预防策略的权威推荐,LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天,对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防,2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2012 ACCP 9th,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e195Se226S中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8,39,荟萃分析
13、初步证实LMWH预防外科PE有效,一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险,Lancet,1992.340(8812):p.152-6.,41,ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素,42,43,循证依据证实LMWH预防骨科大手术后PE的疗效,全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：
14、与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%,J Bone Joint Surg Am,2000.82-A(7):p.929-38.,依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证,在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR59%,大出血发生率（%）,0,近端DVT,45,拓展患者类型，进一步体现临床静脉血栓事件中的重要获益,在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，
15、共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生,Clin Orthop Relat Res,1995(321):p.19-27,依诺肝素（n=228）,UFH（n=225）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,丰富实践验证依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性,无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res,1995(321):p.19-27.2.N Engl J Med,2008.358(26):p.2765-
16、75.3.N Engl J Med,2001.345(18):p.1305-10.,47,权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：优先选择LMWH*抗凝（*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：术后1224 小时(硬膜外腔导管拔除后24 小时)皮下给予常规剂量LMWH,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2012 ACCP 9th,中华骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S,对于所推荐的预防性抗栓药物，建
17、议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）,48,依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防,好的低分子肝素的特征是什么？,不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究临床信心来自于循证证据,所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。其它领域？,广泛适应征，支持PE全面预防策略,依诺肝素拥有VTE领域广泛适应征，帮助实现PE全面预防策略,51,总 结,从内科到外科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室；VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键；选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点；依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略；依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略；依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。,谢谢！,
