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1、十二指肠损伤的处理,1,主要内容,一般临床资料,典型病例介绍及手术方法,病例结果,病例讨论,十二指肠位于右上腹深部，十二指肠损伤后确诊较困难，处理也较复杂。十二指肠损伤并发症多，死亡率高。我们近20 多年来收治和会诊处理，严重十二指肠损伤8 例，行空肠十二指肠Roux-en-Y 吻合，取得良好疗效，报告如下。,十二指肠损伤概况,一般临床资料,自1988 年6 月-2000 年12 月，共收治及会诊十二指肠损伤8 例，男7 例，女1 例，年龄23 岁-51 岁，平均38.1 岁。致伤原因：医源性损伤2 例，车祸6 例。伤口大小：1 cm 1 例，1.2 cm 1 例，1.5 cm 2 例，3 c
2、m 3 例，仅乳头部连接1 例。并发伤：右肋骨骨折、膈肌破裂、血气胸1 例，结肠肝曲伤1 例，合并胰头伤6 例。,典型病例介绍及手术方法,男，23 岁，车祸右侧胸腹部受伤，腹痛、休克，伤后12 小时转来。胸腔积液，腹膜炎。先右胸行闭式引流，术后引流管内有食物残渣。后右上腹探查切口，开腹后发现膈肌破裂约7 cm 口，闭式引流管通过破口在腹腔内。十二指肠第II 段大部分横断，仅乳头部连接，胰头部有挫伤，被膜有裂伤，其他处无损伤，吸净腹腔渗出液及食物残渣。用抗生素冲洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔闭式引流管、修补破裂的膈肌。将破裂的十二指肠两侧修补双层缝合，外侧壁留一小口与空肠行Roux-en-Y 吻合，
3、并置引流管于十二指肠内，从Y形肠管潜行一段引出，并做荷包缝合，从侧腹部引出体外、关腹。术后恢复顺利，痊愈出院。,女，32 岁，右肾结核，右侧腰部切口，切除右肾，因慢性炎症、粘连紧密，术后引流管有胆汁样液体引出，并有腹痛、腹膜刺激征。考虑十二指肠有损伤。术后6 小时再次手术，发现十二指肠外侧壁损伤，因该切口显露不佳，又从腹部切口，开腹后仔细探查，十二指肠外侧壁破裂1.2 cm 大小，十二指肠液不断外溢，由于慢性炎症侵犯，使破口周围硬，修补困难。后稍加破口修整，于Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端于远端肠管约40 cm 处行端侧吻合，远端肠管上提与十二指肠破口行Roux-en-Y 吻合
4、，并于十二指肠内置管，通过吻合口、空肠内潜行一段穿出，并荷包缝合，从侧腹壁引出体外。冲洗腹部伤口及后腰部创口，关闭腰部及腹部切口，术后恢复良好，痊愈出院，抗痨治疗。,男，51 岁，右腹膜后恶性肿瘤，曾在他院行手术切除，术后复发，来我院治疗。在严格准备后再次手术。从右侧腹直肌切口，开腹后肿瘤与周围粘连较多而紧密，在分离粘连时渗血较多，肿瘤已侵犯右半结肠，并侵犯十二指肠II、III 段，后行肿瘤连同右半结肠和十二指肠侧壁切除，十二指肠破口约3 cm。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，距远端40 cm 与近端空肠吻合，远端空肠上提与十二指肠破口行端侧吻合，十二指肠内放置引流管，通过吻合口在
5、空肠内潜行一段引出，并行荷包缝合，从侧腹壁引出体外。回肠与横结肠吻合，冲洗腹腔后关腹，术后恢复顺利，痊愈出院。,例3,男，43 岁，腹部外伤、腹膜炎，出血性休克，伤后15 小时转来。检查为闭合性腹部外伤，腹痛、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右侧腹较重。在充分准备后，全麻下，行右腹直肌切口，开腹后腹腔内大量胆汁样液体，结肠肝区破裂，并部分坏死，后腹膜有一破口，不断有胆汁样液体溢出。在十二指肠外侧行Kocher 切口，发现十二指肠III、IV 段破口约1.5 cm，胰头有挫伤、被膜有裂伤。吸净腹内液体、行右半结肠切除、回肠与横结肠吻合。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端空肠与远端空肠
6、40 cm 处行端侧吻合，远端空肠上提与十二指肠破口行Roux-en-Y 吻合，十二指肠内置引流管通过吻合口，在空肠内潜行一端引出并荷包缝合，从侧腹部戳创引出体外。十二指肠吻合口附近放置腹腔引流管。恢复顺利，痊愈出院。,例4,病例结果,本组8 例无手术死亡，术后均恢复顺利，痊愈出院。例1 严重损伤并肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂、胰头部撞伤、十二指肠仅乳头部连接，这样的严重损伤，术后恢复也很顺利，痊愈出院。例3 腹部肿瘤，行肿瘤切除、右半结肠切除、回肠与横结肠吻合，十二指肠肿瘤侵犯切除破口3 cm，行空肠与十二指肠破口吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。但术后3.5 年肿瘤复发死亡。其余病人术后恢复均顺
7、利，痊愈出院。,讨 论,1.十二指肠的解剖生理特点,2.十二指肠损伤的处理,3.十二指肠与空肠吻合,十二指肠损伤较少见，近年有增高趋势，十二指肠由于解剖生理特点，损伤后病情复杂，合并症多，死亡率高达20%。,4.胰十二指肠切除,讨 论,十二指肠为腹膜后脏器，基本没有腹膜覆盖；十二指肠有升部，伤后肠内容物易从伤口流出；肠系膜上血管压迫使内容物通过障碍；胃液及食物通过十二指肠，胃酸刺激伤口，并刺激使腹膜后炎症加重；十二指肠内胆汁、胰液，并可使胰液激活，发生自家消化，使伤口不易愈合。由于上述特点，十二指肠损伤后病情复杂，处理困难。,十二指肠损伤程度不同，一般按Lucas 分级，可分为4 级，III、
8、IV 级的损伤病情严重，处理困难，本组8例均为III、IV 级，有6例胰腺挫伤，但主胰管未断裂。根据解剖生理特点及严重的损伤，因此病情复杂，处理困难，死亡率高。,Company Logo,讨 论,一般认为I 级损伤，清除血肿、止血、引流即可；II 级损伤，破口不大、创缘整齐、感染不重可修补，大网膜覆盖、引流，有望治愈，上述I、II 级损伤外科处理大家认识比较一致。关于III、IV级损伤，病情复杂，处理困难，有以下的处理方法。,十二指肠憩室化手术：该手术是1968 年Berne 等首次提出来的，其内容包括：双层缝合十二指肠创伤；Billroth II 式胃切除，胃空肠吻合；胆总管造瘘；十二指肠造
9、瘘；迷走神经切除；十二指肠引流。手术创伤大，但目前仍有行十二指肠憩室化手术的报道。,改良“憩室化”手术：1982 年Cogbill 推荐改良憩室化手术，又称幽门旷置手术，他认为憩室化手术创伤大，提出改良，其方法：胃窦部大弯侧距幽门1 cm 处纵形切开胃前臂约7 cm；用可吸收线连续缝合闭锁幽门粘膜；用胃切口与空肠做胃空肠吻合。这样就能使幽门暂时性完全梗阻，十二指肠破口修补引流，周围置引流管。认为手术较简单，缩短手术时间，病人可耐受此手术，胰十二指肠合并伤者尤为适宜。,讨 论,改良憩室化再简化手术：何萍青等认为Cogbill 的改良憩室化手术创伤仍较大，提出Cogbill 改良憩室化再简化手术，
10、其方法：十二指肠破裂处清创、修补（间断缝合加大网膜覆盖）；距幽门3-5 cm 处的胃壁用可吸收线做全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断十二指肠的近路；距Treitz 韧带15 cm 和20 cm（或30 cm）处，分别行空肠造瘘置管，近端将管插入十二指肠内破口附近作为十二指肠减压管，远端管插入空肠作空肠营养管。插管定位后，两个插管入口处各行双荷包固定，然后将两管从侧腹壁戳创引出腹部外并固定；置鼻胃管或胃造瘘作为胃内减压；十二指肠修补处附近置双套管引流。这种方法认为创伤小，病人可耐受，手术时间短，效果好。,讨 论,讨 论,笔者1999 年报告5 例，效果良好。该术式于1972 年Debas 等将Rou
11、x-en-Y 吻合术用于十二指肠损伤的修复。本组8 例严重十二指肠损伤，均行十二指肠与空肠Roux-en-Y 吻合，取得良好效果。手术方法是将十二指肠破口与空肠直接吻合，这种手术方法更为简单、容易掌握、创伤更小，病人能耐受。,空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔能力，容易愈合，加上吻合口无张力，达到有效转流作用，而且Roux-en-Y 吻合适用于十二指肠各段损伤。它比前面说的任何手术都简单有效，值得推荐。,讨 论,十二指肠仅乳头完整的严重损伤，有报道空肠与胰头行插入吻合的空肠Roux-en-Y，十二指肠乳头与空肠吻合。笔者遇到1例，是将破口稍加修整，从两侧双层缝合，对系膜缘留一口与空肠吻合，并在经过吻合口十二指肠内置引流管，术后恢复良好，认为手术方法较简单有效，创伤小，值得参考。,讨 论,十二指肠的严重损伤，并合并胰头的严重损伤，如没有主胰管挫伤，可行十二指肠破口与空肠Roux-en-Y 吻合即可，尽量不做胰十二指肠切除。死亡率高，有报道死亡率10%-60%，因为十二指肠损伤、腹膜后感染重、出血等造成病人休克，在这种状态下行如此创伤大的手术，是非常不利的，要慎重。,十二指肠严重损伤，胰头部也有严重损伤的情况下，其他方法不能处理时，也可采用胰十二指肠切除术，但是术后恢复困难，死亡率高。,Thank You,
