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1、第十章 第一节 手外伤的评定技术,一、概述,手外伤是一种常见的多发外伤临床上常见的手外伤有：手部肌腱损伤手部骨折手部神经损伤手部的多发伤,绝大多数手外伤患者需要手术治疗由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩,（一）手部肌腱损伤,手部的肌腱包括手指屈肌腱手指伸肌腱,1.手指屈肌腱,指深屈肌腱（FDP）和指浅屈肌腱（FDS）,（1）手指屈肌腱的分区,手指屈肌腱的分区 包括：指屈肌腱分区，拇长屈肌腱分区手指屈肌腱可因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起损伤，多发生在第25区，损伤后的临床表现为不能屈指,深肌腱抵止区（区）：从中节指骨中 份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱）腱鞘区
2、（区）：远侧掌横纹至中节指骨中部，在此 段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。手掌区（区）：腕横韧带远侧至远侧掌横纹的区域，此区有指深浅屈肌腱8条。腕管区（区）：九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。前臂区（区）：从肌肉肌腱交界处至腕管近端，即前臂下1/3处。,拇指分区,（区）：拇指近节中部至肌腱止点，此区只有滑膜鞘（区）：掌指关节到近节指骨中段（鞘管部）（区）：拇长屈肌腱鞘近侧至屈肌支持带远侧缘（鱼际部），腱鞘包在滑膜鞘内（区）：腕管区，此区单独包在滑膜囊肿，尺侧有正中神经和指屈肌腱（区）：从肌肉肌腱交界处
3、至腕管近端，即前臂下1/3处。,（2）屈肌腱断裂的临床诊断,指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。,当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。拇长屈：固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节。注：蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意,2.手指伸肌腱,伸肌腱分区,I区：位于远侧指间关节背侧区：位于中节指骨背侧区：位于近侧指间关节背侧区：位于近节指骨背侧V区：位于掌指关节背侧区：位于手背部和掌骨背侧区：位于
4、腕背横韧带部区：位于前臂远端,指伸肌腱的分区,拇指的分区,区：包括拇指指间关节及其远端。区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。区：包括拇指掌指关节所在的区域。区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。区：包括拇指侧的腕骨区域。区：腕及前臂部,指伸肌腱的分区,（2）指伸肌腱断裂的临床诊断,伸肌腱止点或远端指间关节与近端指间关节之间断裂：不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。掌指关节与近端指间中央束断裂：近侧指间关节不能伸直，掌指关节和远侧指间关节能伸直。掌指关节近侧：掌指关节不能伸直，指间关节可伸直（骨间肌、蚓状肌）拇长伸肌腱断裂：固定掌指关节，指间关节不能伸直；单独拇短伸肌腱断裂：不能伸拇指间
5、关节。,指伸肌腱断裂的临床诊断,（二）手部骨折,手部骨折常见的是：腕骨骨折：Colles骨折、舟骨骨折、月骨骨折（常引起月骨缺血性坏死）掌骨骨折指骨骨折：近节、中节、远节骨折,手部骨骼：腕骨8块(舟状骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨)，掌骨5块，指骨14块。,骨折后疼痛、肿胀、手伸曲功能受限，有明显移位时，近节、中节指骨有成角畸形，可扪及骨擦音、骨擦感，有异常活动。X线可明确骨折部位和类型,（三）手部神经损伤,手部神经损伤尤其是神经断裂伤，临床上表现为手部运动、感觉和自主神经三方面的障碍,常见的功能障碍,1、手部主动活动消失，肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或消失，出现畸形
6、外观2、自主区麻木，痛觉、温度觉、两边辨别觉减退或消失3、皮毛干燥、出汗减少或无汗4、失神经支配时间长者出现肌肉萎缩、皮肤变薄、粗糙,（1）正中神经,（1）正中神经,正中神经在臂部损伤时可累及全部分支，表现为前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。感觉障碍以拇指、示指和中指的末节为明显。,（2）尺神经,（2）尺神经,尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈、指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱；小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢；各掌指关节过伸，第、指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。,（3）桡神经,（3
7、）桡神经,（1）运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。（2）感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍,感觉神经损伤：正中神经局限于示指、中指末节皮肤尺神经局限于小指桡神经局限于虎口背侧一小块区域运动神经损伤：正中神经损伤（猿手）尺神经损伤（爪形手）桡神经损伤(垂腕）,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二
8、个半）手指,二、康复评定技术,一、一般检查：包括望诊、触诊、动诊、量诊 四部分(一)望诊 1、一般情况 皮肤营养情况，色泽、纹理 瘢痕及瘢痕的类型 伤口，红、肿、溃疡及窦道 手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形 上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变,手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态 腕关节微背伸约1015，并有轻度尺偏 手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,手的功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能腕
9、背伸约2025拇指处于对掌位掌指及指间关节微屈其他手指略分开掌指关节及近侧指间关节半屈曲远侧指间关节微屈曲包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位,(二)触诊 皮肤的温度、弹性、软组织质地 皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环 压痛的性质、范围，疼痛缓解情况(三)动诊 手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况 关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合 屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍,(四)量诊1、关节活动度的测量 主动及被动活动度 关节强直或畸形的角度2、肢体周径的测量 肌肉萎缩、肿胀程度 双侧肢体同一水平的周径3、肢体长度测量 远近部位找出两点标志并测量之间的距离4、
10、肢体体积的测量 萎缩、肿胀、水肿,二、功能评定,(一)关节活动度的测量（使用量角器测量）正常范围：掌指关节(MP)90 近侧指间关节(PIP)8090 远侧指间关节(DIP)7090 手指关节总主动活动度（TAM)：反映手指肌腱功能情况,主动收缩时关节活动范围（AROM）被动活动的关节活动范围（PROM）,TAM=屈曲角度（MP+PIP+DIP）伸直受限角度（MP+PIP+DIP）优：TAM 200屈伸活动正常良：TAM 200 220为健侧75%以上。中：TAM 180200为健侧50%以上。差：TAM 180为健侧50%以下。极差：其结果不如术前。,(二)肌力测试1、徒手肌力检查：Love
11、tter的6级分级2、握力的检查：正常值为体重的50%握力指数=健手握力（Kg）/体重（Kg）100%3、捏力的检查：正常值为握力的30%使用捏力计测试 拇指分别与示、中、环、小指相捏 拇指与示、中指同时相捏 拇指与示指桡侧的侧捏,(三）肿胀的评定 1、体积的测定 2、手指围度的测量,(四)灵巧性、协调性的测试 Jebson手功能测试（又称七项手功能测试）由7个小测验组成：写一句话翻书本大小的卡片（模仿翻书）拾起小件物品堆放棋子模仿进餐移动轻的物品,purdue pegboard手指评估（又称普渡钉板测验）检查手眼协调、手灵活性4个分测验：右手操作 左手操作 左、右手同时操作 装配,九孔插板试
12、验（Nine-Hole Peg Test，NHPT）将9个根插棒一次一根的插入木板孔中，然后每次拔出一根记算所需时间，先测健手，再测患手,（五）手部神经功能测定1、交感神经功能检查（1）出汗功能检查：塑料笔试验、手指触摸茚三酮试验（2）温水浸泡起皱试验：将手指浸入温水510分钟，手指皮肤即起皱,2、感觉功能评定（1）手指触觉、痛温觉和实体感觉（2）两点辨别觉评定：手指末节掌侧皮肤两点区分距离23mm,中节为45mm，近节56mm,3、Moberg 触觉识别评定 4、手感觉恢复程度的评定5、运动神经功能评定,（六）综合评估,中华医学会手外科学会制定用各单项评估方式，进行标准化的组合和评分 易用可行 成本低廉 便于推广,上肢周围神经损伤后功能评定：腋神经损伤肌皮神经损伤桡神经损伤正中神经损伤尺神经损伤臂丛神经关节功能评定,断指再植后功能的评定断指再植后功能评定量表项目：运动功能（20分）日常生活活动（20分）感觉恢复（20分）血液循环状态（10分）外观（20分）恢复工作情况（10分）,
