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1、抗菌药在颅脑外科中的合理应用,传染病科华山医院 张永信 抗生素研究所,感染变化,菌种改变：G-比例增加肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡，MRSA，MRSE真菌耐药性加重：b-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,免疫缺陷者感染,临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药
2、理特点,菌,药,指导原则特点强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,预防性应用指征,内、儿科特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症,病毒感染昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,颅脑手术感染预防性应用抗菌药,清洁手术 头孢唑啉 术前1h 1g IV q6h2天 万古 术前1h 1g IV 1-2天 去甲万古 术前1h 0.8g IV 1-2天,脑
3、室分流术 头孢唑啉 1g q6h 2天 头孢曲松 氨苄/舒巴坦 脑室内 万古10mg+庆大3mg颅底骨折 青 240万U伴鼻漏 氨苄 2g q6h,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆
4、菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA)MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢（脑室腹 膜杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢 噻肟或头孢曲 松）地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大 李斯特菌 阴性
5、杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34）HIV感染者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢 阿齐霉素、克林 发热（败血症）肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、PRS
6、P、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER 菌、气单孢菌属）伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ后感染 球菌、大肠杆菌、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、Appen 青霉素过敏：（大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、（APpen或三 杆菌、假单胞菌属）PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或PIP/TZ），环 阿齐霉素）丙代替APAG,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况
7、常见致病菌 首选方案 替代方案吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、克林 头孢西丁、TC/CL、消化链球菌、PIP/TZ、青 梭杆菌属急性单纯性 肠杆菌科（大肠 SMZ-TMP-DS、FQ 口服头孢、呋喃妥尿路感染 杆菌）、腐生葡 因、多西环素、TMP、萄球菌、肠球菌 奥格门汀、磷霉素复杂性尿 导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、静脉用FQ、万古（阳性 路感染、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 PIP/TZ、IMP、MER 杆菌青霉素过敏者）无症状菌尿 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天,“理想”品种,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全
8、,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星
9、青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟（0.8/d）曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,强调给药方案科学合理,剂量途径次数疗程,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,头孢菌素抗菌谱,G+G-一代+二代+三代+四代+,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、
10、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5
11、.363.73,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,其他b-内酰胺类,头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,亚胺培南 Im
12、ipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性+,厄他培南与亚胺培南的比较,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒
13、巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,ESBLs的检测,耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定,ESBLS感染的用药,*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维 酸、他唑巴坦）*头霉素类*四代头孢不确切,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,氨基糖甙类,不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核)小诺、核糖,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐
14、药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,药 动 学 参 数,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米
15、沙星 gemifloxacin Du6859a,磷霉素的客观评价,对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理,特 点,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,3种咪唑类药物的比较,注意事项,*尽可能在用药时收集相应临床*中枢感染除考虑致病菌外，还需重视药物 透过血脑屏障能力*对高热不退、正规用药、疗效不佳的中枢 感染，外科处理也能处理方案之一,
