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1、抗菌药物使用不当案例分析与对策,上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 杨婉花 2013.5,抗生素使用不当案例分析,例1 女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重,就诊。体检：神清，精神可，咽红。心（-），两肺呼吸音稍 粗，腹平软，N系统（-），WBC:6.8109，N:50.6%。治疗措施：应家长要求 头孢拉定,0.5g6+10%Glu 250ml/iv2天,继后 希刻劳口服。用药后:患儿主诉腰酸、下肢乏力。复诊：尿常规：蛋白（+），白细胞+患方诉讼：医方用药超量引起肾损,1、剂量、用法的不适宜,分析,头孢拉定说明书：用法用量：小儿按体重 12.525mg/kg/次，每6h 1次,0.05
2、g 0.1g/kg/日。患儿43kg，单剂量应0.537g 1.075g/43kg/次,一日总量应4.3g。原因：本例总量3g不超,但因单次使用过大，将1日剂量一次性静脉给，加入液体少、浓度过高，导致急性肾损伤,2、用药疗程不适宜,例2 女性老年，87y，家属认为有肺部感染，到某院就诊用药情况：4月21日5月1日（11天）奈替米星+克林霉素 5月2日（1天）奈替米星+头孢唑啉钠 5月3日5月9日（7天）奈替米星+左旋氧氟沙星 5月10日 5月25日（死亡）左旋氧氟沙星+利君他啶 奈替米星（说明书）：1、一般不宜超过14日，以减少耳、肾毒性的发生。2、肾毒性副反应为0.7%，尤其老年人、肾损害、
3、接受长时期或超推荐剂量的病人发生更加频繁。分析：用了20日14日，87岁因轻度肾功能减退,减量使用,例3 老年患者，92岁（1）冠心病，心律失常，房颤，慢性左心功能不全，心功能III级；（2）慢性喘息型支气管炎急性发作；（3）原发性高血压II级；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02 入某院CCU,3、潜在的药物相互作用,1月27日 置入永久性心脏起搏器，手术顺利。2月28日 一般状态、精神状态均良好，生命体征平稳。钾、钠偏低，KCl 补充，葛根素活血对症。继观。3月1日 8：00 寒颤、流涕，胃不适、恶心，无呕吐。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。考虑上呼吸道感染诱发急性心功能不全。治疗：
4、ATP，COA，激素，胃复安，西地兰，头孢哌酮/舒巴坦钠。18：00 患者神欠清，呼吸浅快，全身皮肤紫癜，双瞳孔不等 大。告病危。21：10 浅昏迷状态，无尿，BP测不出，脉搏微弱，全身紫癜23：40 停止呼吸，23：50 死亡。,死亡诊断？：冠心病，急性左心衰；慢支急性发作；代谢性酸中毒；原发性高血压2级；2型糖尿病。鉴定的死因推断：1.感染，糖尿病等导致弥散性血管内凝血(DIC)死亡 2.糖尿病酮症酸中毒死亡。3.颅内血管性紫癜，脑水肿死亡。,鉴定分析：葛根素注射液：禁忌有出血倾向者慎用。头孢哌酮：可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症。舒巴坦钠：血小板减少和凝血酶降低。结论：结合全身紫癜和瞳
5、孔不等大等症状，可能是药物引起的脑出血。,例4 女，66岁,2011.11.17“头痛、头晕15年，维持性血液透析10天，入住A院;既往史：脑出血1年，脑梗塞3年；入院诊断：高血压III级；高血压肾病；慢性肾功能不全；Hb 79g/L，速立菲口服，蔗糖铁静滴。面色苍白，无出汗，自诉腹痛。晨体温37.8，CRP偏高，存在炎症反应，给予头孢美唑静推（医嘱单执行时间为9时）11时，出现头皮发痒，无皮疹，大汗淋漓，BP 90/60mmHg 14：58，宣告死亡,4、皮肤过敏试验,患方诉讼：有青霉素及头孢类药物过敏史，严重肾功能损害，应在皮试后用药为有头孢类药物过敏史者使用头孢美唑，导致患者严重药物过敏
6、休克死亡。,分 析,说明书禁忌症：（1)对该品及其它头孢菌素类药过敏者禁用。（2)严重肾功能损害，应适当调节给药剂量及给药间隔等。1、病史有头孢克洛缓释胶囊禁忌。医方仍给头孢美唑静推。2、肾功能不全一次性推注2g头孢美唑钠,用量偏大，据当时的肌酐清除率应为1g/48h为宜。其后头皮发痒、局部水肿、血压下降等临床表现符合药物过敏反应。3、引起的药物过敏，不能排除与其后诱发心肌梗死、休克以及死亡之间的因果关系。,5、儿童用药/适应症,例8 男 8岁2006.6.9 因阵发性腹痛半天，解黄稀便3次伴呕吐3次至*中心医院就诊。体检：脐周轻压痛，余无特殊发现。血常规检查报告：白细胞18.2109/L，中
7、性92%，大便常规报告：粘冻，白细胞6-8/HP。诊断：胃肠炎？予头孢他定，胃复安、思密达等治疗。6.11 腹泻较前好转，至卫生院就诊，予5%glu+庆大霉素8万u(80mg)(32kg量）+KCl 0.25g静滴2d，思密达。7.29 因发现听力差,至五官科医院就诊，诊断为神经性耳聋。小儿静滴，一次2.5mg/kg，每12h 1次；或一次1.7mg/kg，每8h 1次。疗程为714d,患方诉讼:1、在患儿腹泻好转，未进行大便常规及病原学检查的基础上，对没有氨基糖苷类抗生素使用指征的小儿盲目使用庆大，造成患儿左耳听力完全丧失。2、使用方法错误，将1日剂量1次静滴，也是导致患儿发生左耳聋的重要因
8、素。3、医方的诊疗过错行为和患儿左侧耳聋存在着必然的、直接的因果关系，被认定构成三级丁等医疗事故。,抗生素使用不当案例汇总33%，药物过敏33%，特殊群体用药26%，超剂量20%，副作用20%，联合用药13%，适应症,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素,抗菌药物应用过程中的某些误区,抗菌药物使用不当的现状,1抗菌药物应用指针太松，如预防用药偏多2过度应用重复使用抗生素剂量不当，过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应,
9、4.用药起点高5.频繁更换抗生素，不断升级,细菌产生耐药性延误治疗浪费药物资源,增加医疗费用破坏机体正常菌群，菌群失调，导致二重感染对肝肾等脏器的毒性反应增加药不对症，感染加重恶化，死亡率增加引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡,抗菌药物滥用后果,品种大幅增加，遴选管理难度增加 临床专业细化，对抗生素的用药知识不够全面 对细菌耐药常识缺乏 药品流通领域不规范竞争严重 经济利益驱使有效 政策法规的执行力度不强 临床用药知识培训教育不够,滥用抗菌药物的原因,抗菌药物,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。对病原菌有抑制和
10、杀灭作用，包括抗生素和人工合成抗菌药。是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。,20,感染性疾病的治疗,1.病原治疗：强调对病原菌的查找和分离培养，特别是应用抗菌药之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般2448h。2.病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。3.对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管内凝血、COPD等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。4.基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为严
11、重和难于控制的感染。,临床合理使用抗菌药物,是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。,合理使用抗生素理论要求,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,对“柔性”问题如诊断与用药的适宜性、特殊用药人群、联合用药等，临床药师则借助于“处方合理性判断软件系统”
12、，结合临床医学实践进行审核。对“刚性”用药问题，如用法用量、配伍禁忌、抗菌药物的分级管理使用、抗菌药物使用记录等由微机限控或提示。,对 策,（一）、抗菌药物特性（二）、根据病原菌（三）、机体病理生理免疫状态（四）、处方开具合理性实时监控信息化系统,常用抗菌药物,（一）、抗菌药物特性,过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：1.浓度依赖性(Concentration-dependent)。2.时间依赖性(Time-dependent)。,抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有
13、关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类，红霉素、TMP/SMZ恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMICAUCMIC,主要参数 TMIC,PAET1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,青霉素类药物临床应用提示,详询有无过敏史，用前皮试（浓度 500U/ml，皮注0.050.1ml）。出现过敏
14、性休克，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，症状无改善者，0.5h 后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。杀菌性抗生素，疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静滴，宜将一次剂量溶于约100ml输液中，于0.51h 内滴完。既可在较短时间内达到较高的血药浓度，又可减少药物分解并产生致敏物质。,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟,头霉素类,抗菌谱似第2代头孢菌素对产ESBL（超广谱-内酰胺酶）菌有效对一些厌氧
15、菌有效头孢美唑头孢西丁,碳青霉烯类抗生素,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷菌，不动杆菌，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。,亚胺培南,氨曲南：对-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少,单环类抗生素,到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无PAE，浓度降至MIC细菌恢复生长。应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长8.5 h，故12-24 h 给药一次即可，而不降低
16、疗效。碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此，可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案,-内酰胺类PD特性与给药方案,大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应 胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素克拉霉素,大环内酯类的PD特性与给药方案,基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-
17、内酰胺类相似，应多次给药。克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。只需一次/日给药。,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性,氨基糖苷类的PD特性与给药方案,浓度-依赖性的抗生素，浓度越高杀菌作用越强持续长久的药效及PAE(抗生素后效应)及PALE(抗菌素后白细胞活性增强效应)PAE也具有浓度依赖性建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增
18、加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管Cmax相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,氟喹诺酮类的PD特性与给药方案,浓度依赖性抗生素，PAE较长毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用有争议。,（
19、二）、根据病原菌,a、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪b、肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄,表、肺炎球菌肺炎的治疗,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，头孢唑林、头孢噻肟 阿莫西林 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素青霉素低耐 青霉素G 200300MU IV Q4H，克林霉素，MIC 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，多西环素 0.121ug/ml 氟喹诺酮类 青霉素高耐 万古霉素MIC 1ug/ml 氟喹诺酮类,C、金葡菌,MSSA(甲氧西林敏感)首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素
20、，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。MRSA(耐甲氧西林)首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类替考拉宁,d、流感嗜血杆菌首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,e、肠球菌尿道感染:首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换 万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。心内膜炎首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。,e、肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE
21、）的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁或利耐唑胺 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素,f、肺炎克雷伯菌败血症，肺炎，腹腔感染首选：亚胺培南 3代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南替换：氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟,g、大肠杆菌败血症，腹腔感染，伤口感染首选：3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林-内酰胺酶抑制剂复合药,大肠杆菌泌尿道感染首选：氨苄西
22、林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）,h、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟,i、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南 氟喹诺酮+/-阿米卡星 氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢 哌酮-舒巴坦 替换：头孢吡肟 哌拉西林,j、铜绿假单胞菌败血症，肺炎，腹腔感染首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,尿道感染首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨
23、曲南 或头孢吡肟,j、阴沟肠杆菌菌血症和肺炎首选：碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟,尿道感染首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类,k、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP,l、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平,m、厌氧菌：首选：甲硝唑，克林霉素，-内酰胺类/-内酰胺
24、酶抑制剂替代：替硝唑，氨苄西林，阿莫西林，头孢西丁,n、真菌首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌)伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌),o、巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸钠,p、卡氏肺孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，氨苯砜,（三）、机体病理生理免疫状态,老年患者孕妇哺乳期妇女新生儿,肾功能减退肝功能减退免疫缺陷患者考虑生理屏障的作用,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）
25、老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平,2妊娠期妇女用药注意点,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收
26、,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物(肝、肾双途径排泄)哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑、磺胺类、四环素类,6肾功能减退时抗菌药物
27、的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,7免疫功能缺陷者抗菌药物的应用,（1）尽早开始经验治疗（2）尽快明确病原体（3）所选抗菌药物的要求：选择强效、杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量连续静脉给药（5）积极纠正免疫缺陷,8.抗菌药物在不同组织中浓度（1）,骨：克林、林可、磷、氧氟沙星、依诺沙
28、星、环丙前列腺：氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素胆汁：大环内酯、林可、利福、头孢哌酮、曲松、庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔：大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 头孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 氟康唑 西丁 头孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美罗培南 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,8.抗
29、菌药物在不同组织中浓度（2）,抗菌药物的联合应用,按抗菌药的作用性质分四类：第一类：繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。,抗菌药物的联合应用,第一类与第二类合用常可获得协同作用第二类与第三类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能药物剂量和给药顺序也会影响结果,抗菌药物联合应用的适应证,病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染
30、。单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。,疗程,抗菌药物的疗程，因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后7296h。败血症（血流感染），宜至症状消退和迁移性病灶消除后12w感染性心内膜炎，宜46w伤寒，在热退后710d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎，青霉素的疗程不得少于10d布鲁菌病，6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉
31、恢复正常。深部真菌感染，一般612w或更长,目前提出的若干策略,1.门(急)诊胃肠外抗菌药物应用(OPAT)策略2.轮换治疗策略3.策略性换药或循环用药策略4.降阶梯治疗策略5.短程治疗策略,（四）、处方开具合理性的实时监控信息化系统,1、须皮试的药物监控流程,1)医生诊间界面：医生在诊间录入须实施皮试的药物时，HIS系统会有提示,若医生确认此患者不需做皮试，可在系统中做选择，此药就按普通药流程进行收费、发药。若医生不做此选择，则此药按皮试流程走。,对提供免费皮试液的药品，患者未去做皮试就来拿药，药房发药界面反色显示，且无法发药,2）、药房发药界面,对不提供免费皮试液的药品，患者需先到药房领一
32、个单位的皮试液，药房界面对可发的皮试液正常显示；剩余药品反色显示，且暂时无法发药,3）、注射室护士对患者做完皮试后，将皮试结果输入HIS系统,1）护士输入皮试阴性的患者，到药房即可正常发药2）皮试阳性的患者，药房拒绝调配该药，患者退费后，回诊间由医生开具其他药品。,4）、药房发药界面,2、剂量、方法、途径、疗程等限定,单次使用量、日使用剂量、使用方法、疗程等限定,特殊患者的处方量和疗程的特殊维护,特殊科室使用维护，如小儿科、妇产科专用抗菌药物,用药方法,3、专科用药,儿童禁忌,4、儿童禁忌,5、同类药品开具提示,6、重复开具同一个药物提示,7、在PIVA的静脉用药标签上标有药物储存要求和滴注速
33、度等注意事项,8、住院或门急诊可用药设定,抗菌药物处方权限设置提示,医生录入抗菌药物前必须再次录入工号和密码进行身份确认,9、医生资质权限限定,病区开具抗菌药物权限设置，超权限开具提示,10、特殊抗菌药物处方开具流程,系统提示需填写审核表,输入特殊使用类抗菌药物,新建审核表,专家审核,绑定大类抗菌药物,一类切口手术类型,11、围手术期预防用抗菌药物,围术期用药通过切口手术匹配指定的一种抗生素,超规定使用抗菌药物注明原因,对所有长期医嘱静脉使用所有抗菌药物，在第7天给予提示，对于超7天使用者，由临床药师进行后台监控。,12、治疗性抗菌药物使用时间提示,13、使用限制和特殊类抗菌药物病原学检测提示,14、抗菌药物使用记录表,15、处方录入禁忌、配伍类提示,16、处方审核,17、药房前台发药不合理提示,感染性疾病相关网址,homepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.html,
