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1、抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,吉林大学白求恩第二医院刘斌,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？,不同的抗血小板药物作用机制,胶原凝血酶TXA2,阿司匹林,ADP,(纤维蛋白原受体）,氯吡格雷,TXA2,ADP,双嘧达莫,磷酸二酯酶,ADP,Gp IIb/IIIa,激活,COX,盐酸噻氯匹定,ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.
2、Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325 mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100 mg,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有
3、极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林
4、和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,A,I IIa IIb III,2007年国际权威指南推荐对所有ACS患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷,阿司匹林治疗建议,STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,氯吡格雷治疗建议,STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,2009年中国PCI治疗指南GPb/a受体拮抗剂推荐,DES支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加,SES vs BMS,PES vs
5、 BMS,支架内血栓形成机制,支架内血栓形成,病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄,操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush 技术,患者糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物,支架 血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计,DES植入后支架血栓的预测因子,支架血栓发生率（%）,支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I,et al.JAMA,2005,293:2126-2130
6、.,早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,2009年中国PCI治疗指南阿司匹林推荐,2009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术前推荐,2009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐,I IIa IIb III,置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,C,B
7、,C,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？,G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI 2007,10项临床研究Meta分析：600mg优于300mg,死亡/MI 30d,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42%RRR,HR 0.58P=0.001,氯吡格雷加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实),高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI最新PCI指南
8、推荐,高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？,Circulation.2007;115:813-818,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS 1个月后）,DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年,DES患者使用氯吡格雷12个月显著降低死亡
9、和心梗的再发,DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,抗血小板治疗,疗程?Duration,剂量?Dosage,缺血事件、出血风险、依从性,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,2009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐,I IIa IIb III,置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时
10、加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,C,B,C,2009 ACC/AHA STEMI/PCI指南,直接PCI或非直接PCI术中或术前至少应立即给予300 mg600mg氯吡格雷,ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update,ACS患者接受冠脉支架植入术者(BMS or DES),氯吡格雷75 mg/天 或普拉格雷10mg/d至少给予治疗12个月;,接受DES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗超过15个月,既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的STEMI患者，如果计划行直接PCI治疗，不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗,抗血小板治疗的
11、重要任务：减少出血事件,缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加减少出血事件成为进一步提高治疗效果的主要目标,ACS抗栓治疗新原则,抗栓治疗,2009 ACC,最小化出血危险,减少血栓事件,降低死亡率,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题可能会出现什么问题？,外科手术？,ACCP8:围术期处理建议,外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前7-10天中断，优于术前即刻（2C）拟行CABG的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（1C）
12、；推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷（1C）拟行PCI的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂量（2C）置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）,对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议,抗血小板治疗中的实际问题可能会出现什么问题？,消化道出血？,2009年1月FDA早期通报推荐:继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用,在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷（波立维）对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询,波立维,小 结,血栓高危患者应予抗血小板治疗ACS高危患者行介入治疗者应加倍剂量低危患者常规治疗,高危患者强化治疗,适当延长疗程4.关注围手术期的抗血小板治疗5.关注出血问题,
