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1、损伤控制与复苏,青海省急救中心 陈光安,概念,这一理论给部分没有生存机会的严重创伤者带来了生存的希望。为临床医师提供了抢救严重伤、多发伤、新思维和新策略,概念,损伤控制外科（DCS）经典三部曲,早期简化手术复苏确定性手术,传统的创伤外科手术原则,缺点：对于严重复杂的创伤，患者处于休克状态并且继续出血，如果进行复杂耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱和病情。,暴露探查止血重建,创伤控制手术的必要性,严重多发伤伤员处于生理功能耗竭状态。最突出的表现是大出血等，使患者很快出现低体温、低凝血、酸中毒，构成所谓死亡三联征，这就是所谓的死亡三角。,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,乳酸堆积,无氧代谢,
2、需氧代谢,转换,持续低灌流细胞能量代谢,NAD+烟酰胺腺嘌呤二核苷酸,案例：Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存；48小时乳酸廓清伤员仅14%生存率.,创伤后低体温,低体温是指病人的中心温度低于35。低体温可发生于较严重的创伤之后，也可以发生于创伤面积较大、手术创伤大、时间长的病人以及某些麻醉后病人。一般分为轻、中、重三度。机体Tc34为轻度，Tc 34而32为中度，Tc32则为重度。当Tc低于32时，机体将完全丧失体温调节能力，只能被动地接受热量或丢失热量。Jurkovick等发现Tc低于32的创伤病人生存率极低，认为创伤病人的临界生
3、存温度是32。,自身原因：,麻醉（）身体暴露消毒 用冷、湿的挥发性消毒液进行消毒体腔开放丢失热量 术中反复用未加温的生理盐水冲洗,医源性原因：,低体温,原因,低体温,案例1：Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，案例2：Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明，当中心温度从34降至32伤员死亡率从40%升至100%。,低体温后果：心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。,凝血功能障碍,低体温非机械性出血,原因,后果,凝血功能障碍,血小板量减少和功能损害：血小板黏附、聚集，血小板受体复合物形成受损,
4、凝血因子受损：部分凝血致活酶时间（PTT）延长、凝血酶原时间、（PT）增加、出血时间（BT）延长、凝血因子（、）减少、凝血酶受体复合物形成受损,纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加,钙离子释放、前列烷酸产物,后果,凝血功能障碍,损伤控制手术适应症,大多数严重多发伤按常规手术方式处理，并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员的生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式适应症不同于一般创伤手术适应症。,实施DCO三要素,环境因素,战事不具备实力的基层
5、医院院外现场,生理潜能参数,生理潜能耗竭是严重多发伤机体的主要表达，表现为：血流动力学不稳定低血压心动过速或心动过缓精神状态异常、烦躁、反应迟钝、昏迷者 以上均可为DCO指征，但结果并非令人满意，目前国内外的选择标准主要考虑复苏和手术时间以危险因子两方面：,1.复苏和手术时间 90分钟。2.危险因素（1）、严重代谢性酸中毒（PH10U 但一般认为以生理潜能参数作为选择DCO适应症多为时已晚,创伤类型,DCO的决定应以创伤类型为主 1.创伤机制 高动能躯干钝性创伤；多发多发性躯干穿透伤。2.损伤复杂性 大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血 3.复杂脏器损伤 复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血
6、管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨折。,严重创伤病人的急救，应在事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重伤员保温。伤员到达急救室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的伤员，还应静脉输入温热的液体和血液。在此复苏初期即应决定实施DCO，较在术中才决定采用这一方案为好。,早期简化手术,控制出血控制污染简易关腹、关胸,控制出血 暂时性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff 首先使用 2.出血点压迫止血：避免盲目血管钳夹止血。3.血管腔外气囊压迫止血：为控制周围血管伤、肝脏贯通伤出血有效的止血方法，可采用 Foley导管。暂时性血管阻断:1.暂时性腹主动脉控制 2.选择
7、性阻断损伤脏器血管止血：控制严重肝 出血、脾出血、肾创伤出血。,暂时性血管腔内转流 方法：快速方便地插入一血管腔内转流导管暂时连接损伤血管 近、远端，维持血管畅通和止血。用途：用于颈动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉损伤、肠系膜上 动脉损伤。,血管损伤修复止血法,侧壁修补：适用于胸、腹及四肢大血管非横断及血管壁失活的侧壁血管伤。,血管结扎 大出血严重危及生命情况下，损伤血管结扎是唯一可选择的救命手术。1.动脉结扎：损伤动脉结扎带来缺血性损伤，四肢动脉干结扎带来筋 膜间隙综合征、截肢；颈内动脉结扎可带来偏瘫危险。应予 高度关注。特别提醒：每一位临床医师都应该了解动脉结扎的风险系数,动脉伤结扎止血危险
8、系数评估动脉 危险系数（%）动脉 危险系数（%）颈外动脉 0 肝总动脉 0颈内动脉 95 肝固有动脉 50 左肝动脉 0髂内动脉 0 脾动脉 0髂外动脉 95 右肾动脉 90股浅动脉 95 左肾动脉 90 肠系膜上动脉 95 肠系膜下动脉 5,2.静脉结扎：严重多发伤员生理潜能接近或出现耗竭状况下，耗费时间做一条肢体损伤静脉修复重建是不合理的。可用于：锁骨下静脉髂总静脉下腔静脉门静脉损伤 为了控制大出血，结扎相应的静脉可拯救生命。,缺点：结扎后肢体肿胀，下半身、第三间隙大量体液扣押。Moor报道门静脉结扎治疗门静脉损伤生存率10%，因此，动静脉结扎，尽可能慎重。同时强调要充分体液复苏。,控制污
9、染 主要污染源是消化道的污染即胃、十二指肠、小肠、结肠等破裂时内容物溢入腹腔。处置方法：修补、造瘘，紧急时可钳夹。,简易关胸、腹 可应用硅胶补片、巴德补片暂时关闭胸、腹腔。,ICU复苏,严重创伤病人DCO完成后应立即送入急诊ICU处理。其主要任务为：恢复血容量，维持血流动力学稳定方法：1.迅速输入晶体液1-2L，血浆、全血、洗涤 红细胞等。在临床上我们认为足量的血浆输入是优选。2.应用拟肾上腺能药物，增强心肌收缩力。如多巴胺等。,恢复血容量，维持血流动力学稳定指标：红细胞压积大于0.35右心室舒张末容积指数维持在90-120ml心脏指数大于3.5L/min混合静脉血氧饱和度大于65%-70%动
10、脉血氧饱和度大于94%；,复温：保持室温（22）：复温输血、输液：复温输液装置机体复温：利用加热器，电热毯，呼吸道复温：暖湿气体呼吸支持,纠正凝血机制紊乱方法：输新鲜冷冻血浆和血小板：国外报道采用打包式组方：洗涤红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为5：1：4（IU）纤维蛋白原冷沉淀目标：1.BT、PT、PPT检测恢复正常；2.血小板计数大于10000/mm3,纠正代谢性酸中毒低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是扩容，提高红细胞压积和血红蛋白浓度、提高动脉氧分压、提高碱储备。提高氧输送，减低氧耗是纠正酸中毒的重要手段。方法：快速输入晶体液，全血红细胞；使心脏指数大于3.5L/min，红细胞压积大
11、于0.35；提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸，减少肺内分流：使动脉血氧饱和度大于94%。补充碳酸氢钠：使动脉pH恢复正常,ICU的复苏过程当中，我们还要特别重视抗生素的使用和器官功能的支持。,复苏终止,低体温，酸中毒，凝血功能障碍相互影响，其正向转归决定复苏时间，三者之间体温的尽早恢复显得更为重要。临床上复苏的终点常定为：1.乳酸水平35；4.凝血酶原时间国际标准化比值1.25。,确定性手术,手术时机：待伤员生理功能基本恢复正常后，即可按计划性确定性手术。手术最佳窗口时间：Johnson等认为，在第一次救命手术后24-48小时的“窗口期”是实施第二次计划性手术的最佳时机。理由：1.代谢紊乱
12、得以纠正。2.SIRS、MODS尚未形成。,理论传播：Damage control surgery and angiography in cases of acute mesentastic ischemia.FreemAJEmergency thoracotomy for thoracic trauma in the accident and emergency department:Indications and outcome.Amer Coll Surg Engl.Introduction,Background,And Future Projections of Damage Cont
13、rol Surgery.Surg.Clin North Amer.严重多发伤的新型急救模式探讨。曹荣格严重创伤救治的策略损伤控制性手术 王一镗,损伤控制的应用情况,损伤控制策略在ICU中的应用以及其价值研究 吴金损伤控制外科技术在严重多发伤急救中的应用价值 陈宁波外科新理念：损伤控制性手术 李宁腹部损伤控制性手术 黎介寿损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析 陈仿实施损伤控制性手术的理论基础。孙备,临床实践“Dam age control”:an approach for improved surval in exsangu in ating penetrating abdomin
14、al injury.Rotond MF,Schwab CW,McGonigal MD.The damage control sequence and underlying logic.Rotondo MFMagor abdominal vascular trauma:a unified approach.Kashuk损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤失血性休克救治中的应用。公保才旦,Abdaminal war wounds experiences fram Red Cross filed hospitails.Leppaniem AKPredicting the need to pack ear
15、ly for severe intranbdaminal hemorrhage.Garrison JR.损伤控制性复苏在严重肝损伤治疗中的应用。曹广涛损伤控制性手术救治严重肝损伤。孙明伟损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤。戴睿武损伤控制剖腹手术治疗严重胰腺损伤19例。戴睿武损伤控制外科理论在腹部外科择期手术中的应用。倪小东,损伤控制中值得关注的两点,再次手术时间窗的确定？24-48h再手术时间窗的理论是否成立，有待于进一步探讨：代谢紊乱是否能够纠正 组织器官的水肿，消化道、血管的重建的风险：根据损伤控制的条件在24-48h内行血管和消化道重建，其风险并无明显降低！医疗纠纷的风险,简单的纱布填塞止血可以作为一种急救治疗手段，但作为损伤控制病案来讲，严重程度能否纳入损伤控制的标准案例是值得商榷的，极有可能是一种伪案例。,结 语,损伤控制与复苏的目的是：,减轻额外打击创造后续治疗条件追求“治疗成功”而不是“手术成功”,谢谢,
