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1、病历号：医保号：姓名：医师：日期：患者信息本人信息ThepersonalInformation姓名：性别出生年月：年月日NamesexDateofbirth(yy/mm/dd)家庭址：手机：电话：HomeAddressMobileTel工作单位/就读学校：电话：e-mail:CompanyZSchooITele-mail联系人相关信息ContactsInformation姓名:与患者关系：联系地址：电话：NameRelationshipwiththepatientAddressTel健康状况健康状况及个人史HealthAndPersonalHistory身体健康：是口否口Healthyyesn
2、o心脏病口起博器口高血压口糖尿病鼻咽部疾病口癫痫精神疾病口HeartTroublePacemakerHypertensionDiabetesNasopharyngealDiseaseEpilepsyMeataldisease传染病：肝炎口结核病口艾滋病口其他口InfectiousHistoryHepatitisTuberculosisAIDSOthers吸烟史：是(_支/天）否口SmokingHabityesCigarettesZDayno过敏史：是口否口AllergicHistoryyesno是否怀孕是口否口Areyoupregnantyesno获悉方式及患者签字获悉方法How did yo
3、u know our hospital/clinic朋友介绍口医生介绍口网络口报纸口电视口 其他口From friendsFromotherdoctorsFromtheinternetFromnewspaperFromTVOthers您提供的不真实信息可能损害您的健康，请确认以上信息。Pleasemakesuretoprovidetrueandaccurateinformationandcheckagain,becauseanyuntrueinformationmightdoharmtoyourhealth.患者或家属筌字：日期：SignatureDate检查记录全身健康状况及医疗史高血压口心
4、脏病口糖尿病口肾病口过敏性疾病口艾滋病口消化系统疾病口血液病口风湿病口甲状腺疾病口神经系统疾病口循环系统疾病口骨质疏松症口精神疾病是否做过放疗、化疗是口否0是否有夜磨牙习惯是口否口是否吸烟是口否口是否酗酒是口否口其他说明：口腔及常规检查1、缺牙情况：(1)缺牙部位：(2)缺牙原因：先天缺失口(3)缺牙时间：龊病牙周病口年肿瘤或囊肿口原因不明口(4)是否曾行义齿修复：是口2、邻牙情况：正常口(1)睡齿部位：否口(何种修复：活动口固定口)(2)牙髓及尖周炎：(3)牙周情况：牙龈炎口牙周炎口牙松动度:llllll(4)牙扭转情况：(5)牙倾斜情况：(6)牙移位情况：3、对颌牙情况：正常口伸长口修复(
5、固定活动口)缺失口4、种植区软组织情况：正常口异常口5、种植区牙合关系：正常口深覆口对刃反锁口6、口龈距离：mm7、牙槽骨X-ray检查：(1)可利用骨高度mm宽度mm(2)骨质:正常口钙化不良口病变口说明:8、血常规：正常口异常口种植方案种植计划种植体植入部位及数量：手术是否分次进行：是口、次否口本次手术植入种植体系统、部位及数量：种植方法：即刻口延期周是否微创：是口否口种植后即刻负重：是口否口过渡义齿情况：制作过渡义齿用旧义齿作为过渡义齿口否口骨增量手术情况：修复方式：是否有手术模板：是口否口复诊计划复诊时间其他：处理:下次手术时间安排：患者自愍接受口腔种植治疗，能够按时复诊，保证口腔卫生
6、，遵守医事。患者或家属签字：医生签字：日期：日期：人工种植牙须知什么是种植牙种植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙。医生根据患者牙齿缺失后牙槽骨及颌骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨作为人工牙根，然后在其暴露于口腔的部分安装牙冠，获得与自体牙相似的形态及功能。种植牙治疗过程人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，然后在人工牙根上制作假牙。种植牙术前必须经过严格的检查，包括口腔检查、X线检查等，制定严密治疗计划。首先在缺牙的牙槽
7、骨内制备与选择好的种植体形态一致的种植窝，再将种植体植入。3-6个月后，种植体在颌骨内形成骨结合，便可以在种植体上做冠修复。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需要更长的愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改永久性修复。种植手术创伤不大，相当于拔牙手术，一般不会影响正常的饮食和生活，手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物可有效的控制，少数病例需静脉注射。影响种植牙成功的因素种植技术目前是一种非常成熟的技术，成功率非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素会影响种植效果，甚至导致失败:（1）局部骨
8、质条件差（2）术后口腔卫生护理不当（3）意外创伤（4）不良的愈合能力（5）吸烟（6）原有的全身疾病（如糖尿病）目前种植10年的成功率大于90%（传统活动义齿和固定义齿70%卜以下情况会影响种植牙的使用寿命：（1）不能做好口腔卫生护理，又不能定期复查（2）吸烟嗜好（3）咀嚼过硬食物（如骨头、蟹脚、核桃壳等）（4）全身情况的变化种植时机人工种植牙可以在拔牙后即刻种植，也可以拔牙后一个月植入，还有些需要在三个月后再植入，具体什么时候，由医生评估后作出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防牙槽骨吸收过多，所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医生，以便尽早种植，减少骨的吸收。种植牙适
9、应症无论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可以采用种植修复。但需要您全身健康状况允许接受一般的外科手术。种植牙禁忌症对一些患有全身疾病的患者，如血友病、再生障碍性贫血、白血病、风心病、代谢障碍性疾病等等，不可采用人工牙种植修复，其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。以上我已仔细阅读，不明之处已向主治医生了解。患者或家属签字：医生签字：日期：日期：种植牙知情同意书一、我理解任何麻醉都存在风险。如:麻醉过敏、休克、惊厥等。二、我了解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心,皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三、我理解此治疗可能发生以下风险：种植手术的成功与
10、植入去骨组织的质量密切相关,骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织,进入鼻腔,上颌窦,下颌神经等,若出现上述情况,将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术,药物和麻醉的并发症:可能发生肿胀,疼痛,局部麻醉,牙齿损伤,感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。五、我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情,我可能出现一下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。六、
11、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率,不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能,我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落,如果这种情况发生,我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术,并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入创及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适,我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答,我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。九、医生已告知我种植
12、牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊,我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊,如产生不良后果,我自行承担。十、我已了解种植义齿与其邻牙须保持清洁,我将配合医生进行口腔卫生维护。十一、我同意我的病历资料（含照片资料）被用于非商业目的的教学及学术交流。十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。若因我未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗,其后果由我自行承担。院方承诺及保障1、种植义齿后一年内脱落，重新种植免除费用。2、种植义齿后一年以上三年以内出现脱落，重新种植只需交纳种植总费用的30%。3、种植义齿后三年以上五年以内出现脱落重新种植只需交纳种植总费用的3
13、0%o4、种植义齿上部冠结构修复后一年内免费维护。我已仔细阅读上述内容，理解、并同意人工种植手术及修复。患者或家属签字：医生签字：日期：日期：种植计划费用总费用：1、种植费用：2、植骨费用（骨膜骨粉）:3、骨增量手术费用：注：以上费用不包括挂号费、药费、放射费、检查费12一期手术记录患者姓名：日期：手术医生：手术助手：种植体类型（系统、尺寸）及植入部位：手术情况及处理措施：术中观察牙龈厚度：牙槽骨吸收情况：骨密度：植入种植体扭力：牙槽靖宽度：mm种植体肩与骨缘关系：术后过渡义齿处理：记录人：日期：患者姓名：日期：手术医生：手术助手：种植部位：一期手术后：月检查情况：1、牙龈：正常口红肿口溢肿口
14、穿孔口2、X-ray:骨性结合良好口骨性结合欠佳口骨吸收：无口有口（部位）手术记录：术中观察牙龈厚度：种植体稳定性：缺牙间隙近远中距离：mm口龈距离：mm术后过渡义齿处理：周后复诊转修复科记录人：日期:附页体检须知体检时间：体检地点：体检单位：体检前注意事项一、饮食方面1、检查前三日正常清淡饮食，不要吃过多油腻、不易消化的食物；作息规律。2、体检前一日的晚餐以清淡、易消化饮食为主，勿饮酒、不宜食用含高碘（如海带、紫菜、海蛰等）、高喋口令（如动物内脏、海鲜等）、高糖（如甜食、饮料等）、高蛋白、高脂肪的食物及动物血液制品。3、请您于检查前一天晚上八点后禁食，尽早休息，直至第二天体检时均须保持空腹状
15、态（不能吃早餐）o在完成B超、抽血后，方可进食。二、衣着方面请您参加体检时请穿宽松衣物，勿带金属饰品及隐形眼镜；女士请勿穿着连衣裙、连裤袜。三、女性请特别注意1、怀孕及有可能已怀孕的女士,请预先告知我们的医护人员，请勿做DR胸部X射线检查。2、月经期间，请暂勿进行尿液留取，请至登记处询问工作人员以便安排日后补检。3、体检项目中含有DR胸部X射线检查，为了不影响拍片的效果，请在当天尽量不要穿带有金属的内衣物。四、其他方面1、B超及抽血化验完成前请勿进食。2、若体检项目中含有纯音气导听阈的测试，受检者最好于体检前48小时脱离接触噪声环境后进行纯音气导听阈测试检查。3、对患有哮喘、高血压、心脏病等慢
16、性疾病的体检者，体检前及体检日正常服药，在检查时请向医师说明病情及服用药物的名称。对患有糖尿病或某些慢性疾病的体检者，需要将平时服用的药物携带备用，应优先做空腹项目的检查，然后及时服药。4、请将您的健康状况及特殊情况如糖尿病患者，不能耐受长时间空腹请告知体检现场工作人员，以便在体检时重点检查并及时调整您的体检流程。五、体检中注意事项1、您到达体检处后，请先去登记处登记并领取体检化验单，若对体检项目有疑问，可到登记处询问。2、请您参照体检表封面上标注的体检项目参加各项体检若自动放弃某项检查，造成漏诊，将会影响对您健康状况进行全面，准确地评估。3、体检请先完成B超、采血，其余项目可不分先后顺序进行，请一定配合工作人员现场协调、以便您及时顺利完成体验。4、受检者在进行尿液采样时，应采集“中段”尿样（请勿从排尿开始时就采样；排尿结束前的尿样也不适宜采集、检验）。5、因特殊情况不能当日做某些项目体检者，请至登记处询问工作人员以便安排日后补检。6、若您有其他检查要求或需要帮助时，您可以直接联系我们的7、请您注意保管好自身所带的贵重物品。六、体检后注意事项在所有体检项目完成后，请您将体检表交至登记处并将体检表填写完整；我们的工作人员会为您进行最后核对，确认项目都已完成后方可离开。
