生命体征的评估及测量.ppt

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1、,护理学基础 hu li xue ji chu,第十二章 生命体征的评估及护理护理教研室 沈晓莹,学习目标,1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理 操作过程中关心、尊重病人，数值准确。2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.了解体温的形成与调节。5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。,工作情景与任务,导入情景：今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏

2、、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。,重点难点,重点:解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理,难点:体温单的绘制脉搏短绌的正确测量及记录,主要内容,一、体温的形成与调节二、正常体温及生理性变化三、异常体温的评估及护理四、体温测量法,第一节 体温的评估及护理,体温,体温（body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度皮肤温度又称体表温度,换算公式：9/532(32)5/9,一、体温的形成与调节,体温的形成产热与散热体温的调

3、节,二、正常体温及生理性变化,（一）正常体温表12-1 成人体温正常范围及平均温度,（二）生理性变化,体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.51.0。1.昼夜 2.年龄 3.性别 4.运动5.药物 6.其他,情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化,昼夜：,体温的生理变化,年龄：,体温的生理变化,(一)体温过高体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1.0以上即可称为发热。1发热程度（以口腔温度为例）,低热：37.338.0 中度热：38.139.0 高热：39.141.

4、0 超高热：41以上,三、异常体温的评估及护理,2发热过程及临床表现,3常见热型,3.常见热型,稽留热（constant fever）见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,3.常见热型,弛张热(remittent fever)见于败血症、风湿热、化脓性疾病,3.常见热型,间歇热(intermittent fever)见于疟疾,3.常见热型,不规则热(irregular fever)见于流行性感冒、癌性发热,（1）降低体温（2）病情观察（3）补充水分（4）补充营养（5）保证休息（6）预防并发症（7）心理护理,如体温超过39可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施30分钟后应测量

5、体温,口腔护理皮肤护理预防压疮和坠积性肺炎等并发症,定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4h测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次,4护理措施,高热者应绝对卧床休息、防止坠床,应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2 5003 000ml，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,定义 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。1原因,（1）散热过多（2）产热减少（3）体温调节中枢受损,（二）体温过低,2程度划分,轻度：3235 中度：30

6、32 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,3临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,4护理措施,体温的测量,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱体温计,体温计的种类,体温计的种类与构造,1水银体温计 又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图12-5）,图12-5 玻璃体温计 A口表 B 肛表 C 腋表,A口表 B 肛表 C 腋表图12-5 玻璃体温计,体温的测量,电子体温计,2电子体温计,图12-6 笔式电子体温计,图12-7 奶嘴式电子体温计,3可弃式体温计

7、,1体温计消毒法,（二）体温计的消毒与检测 常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法 先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂,2体温计检测法,先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检视。若误差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱

8、布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量方法,目的,1.判断体温有无异常。2.监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方法。2.病人在30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处（图12-10），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3分钟，获得准确的测量结果,操作步骤,实施,核对解释,绘制体温,整理消毒,检测记录,选择部位,测腋温：擦干汗液，将腋表水银端放于腋

9、窝处图12-11指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0分钟，获得准确的测量结果,测肛温：病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图12-12）测量3分钟，获得准确的测量结果,体温的测量,体温测量的方法,测口温注意事项,精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，不宜用口腔测温,部位：舌系带两侧的舌下热袋,测腋温注意事项,用纱布擦干一侧腋下的汗液 水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤协助患者屈臂过胸夹紧体温计,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或

10、消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,测肛温注意事项,润滑:大约在汞槽以上2.5cm,插入长度：成人34cm 儿童2.5cm 婴幼儿1.25cm,取出体温计后用卫生纸为患者擦净肛门处,直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量,评价,（1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。（2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。（3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。（4）有效沟通，病人满意。,1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热

11、敷后，应间隔30分钟后方可测量口温。3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。,【注意事项】,5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用

12、。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。,【注意事项】,课后小结,1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？2.在急诊的预检台来了三位病人：2岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？,三、脉搏测量法,二、异常脉搏的评估及护理,第二节 脉搏的评估及护理,一、正常脉搏及生理性变化,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏临床简称脉搏。搏动沿着动脉管壁

13、向小动脉传播，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。,（一）正常脉搏1脉率 即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分钟，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。2脉律 指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。,一、正常脉搏与生理变化,3脉搏的强弱 指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。4动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。,（二）生理性变化,1年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生

14、儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-3。2性别 女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。,3活动、情绪 一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。4饮食、药物 进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢,（二）生理性变化,二、异常脉搏的评估与护理,（一）异常脉搏 1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高1，成人脉率每分钟约增加10次，儿童则增

15、加15次。,（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。,2节律异常,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。,二联律,三联律,一次正常脉搏后一次早搏,二次正常脉搏后一次早搏,常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。,（1）间歇脉,（2）绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律

16、失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。,3强弱异常,（1）洪脉,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。,（2）丝脉,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、休克等病人。,（3）水冲脉,脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。,（4）奇脉,当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。由于左心室排血量减少所致。常见于心包积液、缩

17、窄性心包炎的病人。,3强弱异常,（5）交替脉,指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。,3强弱异常,4动脉壁异常,正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节。,（二）护理措施,三、脉膊的测量,目的,1.判断脉搏有无异常。2.监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。2.

18、病人在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,脉搏的测量,脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：最常选择桡动脉,测量的部位,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,绌脉测量,正确测量,选择部位,绘制脉搏,记录方式：次/分钟,浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位（图12-14）。临床上最常用的诊脉部位是桡动脉,测量30秒，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。如触摸不清可用听诊器测心率,应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1分钟（图12-13）,测量步骤,体位：卧位或坐位

19、；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中,触摸桡动脉法,计数：30秒2，异常者测1分钟,触摸颈动脉法 触摸股动脉法,脉搏短绌：2位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,注意事项,评价,1.病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。2.病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。3.护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。4.有效沟通，病人满意。,1.选择合适的测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等（图12

20、-14）2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,【注意事项】,课后小结,1.何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何正确测量和记录？2.哪些情况需要用测心率代替测脉率？,三、呼吸测量法,二、异常呼吸的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,一、正常呼吸及生理性变化,机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交

21、换的过程，称为呼吸（respiration）。,（一）正常呼吸1.正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/分钟，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。2.呼吸与脉搏的比例为1415。3.男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,一、正常呼吸及生理性变化,（二）生理性变化,1.年龄 年龄越小，呼吸频率越快,如新生儿呼吸约44次/分钟。2.性别 同年龄的女性呼吸比男性稍快。,3.运动 由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。,（二）生理性变化,4.情绪 强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。5.气压 气压的变化也会影

22、响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。,6.其他 环境温度升高可使呼吸加深加快。,二、异常呼吸及生理性变化,（一）异常呼吸 1频率异常,（1）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/分钟，称为呼吸过速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升高1，呼吸频率每分钟增加大约34次。,（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/分钟，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,2深度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的

23、病人。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。,3节律异常（1）潮式呼吸：,又表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530秒)后，又开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。,潮式呼吸发生机制：,当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复，随着呼吸由弱到强，二

24、氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸,（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预后严重，常在呼吸完全停止前发生。,4声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷病人，也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。,5.呼吸困难 是指

25、呼吸频率、节律和深浅度的异常,（二）护理措施,工作情景与任务,临床应用有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内异物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。有效咳嗽实施要点为:病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力），然后病人腹肌用力，双手抓紧支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。,三、呼吸测量法,目的,1.判断呼吸有无异常。2.监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况。2.病

26、人在30分钟内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,正确测量,选择体位,绘制呼吸,记录方式：次/分钟,护士仍保持诊脉手势，分散病人注意力，使病人处于自然呼吸的状态，观察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏为一次呼吸)测量30秒，将所测得的数值乘2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则或婴儿应测1分钟危重病人呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动情况，计数1分钟,呼吸的测量,将手放在患者诊脉位似诊脉状,观察患者胸部或腹部起伏，一起一伏为一次呼吸,正常脉搏测30秒，乘以2,呼吸的测量,危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察

27、棉花被吹动的次数;1min后记数，计数1min。,评价,（1）病人理解测量呼吸的意义、目的，主动配合，操作顺利。（2）病人了解呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。（3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。（4）有效沟通，病人满意。,1.呼吸受意识控制，测呼吸时应转移病人的注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2.幼儿宜先测量呼吸后再测量体温，接续测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3.测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律及有无异常声音等。,【注意事项】,课后小结,1.何谓潮式呼吸?其如何发生？常见于哪些病人？2.测量呼吸应注意哪些事项？,

28、三、血压测量法,二、异常血压的评估及护理,第四节 血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化,基本概念,心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压,血压,收缩压,舒张压,基本概念,脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压,正常血压及生理变化,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（811.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算：kPa

29、7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa,（二）生理性变化,1年龄与性别 血压随年龄增长而逐渐增高，但以收缩压升高更为显著。2昼夜和睡眠 一般清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高，过度劳累或睡眠不佳时血压稍增高。3.情绪与疼痛 紧张、恐惧、兴奋、焦虑、发怒等情形下收缩压可增高，舒张压一般无变化；疼痛可使血压上升。,4.体位改变 立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，此种情况与重力引起的代偿机制有关。5.测量部位 一般右上肢血压约高于左上肢1020mmHg，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。6.环境温度 在寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可上升，高温环境下由于皮肤血管扩张血压可略下降。此外

30、，剧烈运动、吸烟可使收缩压升高，舒张压一般无变化。,（二）生理性变化,异常血压,异常血压的评估高血压(hypertension)低血压（hypotension）脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小,二、异常血压的评估与护理,高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(2010年),表12-7 中国高血压分类标准（1版）,低血压,血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,护理措施,血压的测量,直接测量法间接测量法,将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压

31、力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测.,血压的测量,血压计种类,水银式血压计,表式血压计,电子血压计,血压的测量,水银式血压计：,常用的较为准确的是汞柱台式血压计。,血压的测量,表式血压计：,血压的测量,电子血压计：,（三）血压测量的方法,目的,1.判断血压有无异常。2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3.为诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。2.病人在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操

32、作步骤,实施,核对解释,缓慢放气,加压注气,缠绕袖带,选择体位,判断测值,整理归位,记录测值,病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和心脏处于同一水平(坐位平第四肋、卧位平腋中线)卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，,驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下正对肘窝平整地缠于上臂中部，使袖带下缘距肘窝23cm，松紧以能放入一指为宜,当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为收缩压；当搏动声突然减弱或消失，此时水银柱所指刻度为舒张压,记录方法为：收缩压/舒张压mmHg；收缩压/变音/消失音mmHg,血压的常用测量部位：上肢肘窝肱动脉处。下肢腘窝腘动脉处。,血压的测量部位,血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏

33、在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,血压的测量,肱动脉,体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm,血压袖带,大多数成人使用气囊长2226cm宽12cm肥胖使用大号的儿童使用小号的下肢使用宽大于16cm,评价,1.病人理解血压测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。2.病人及家属了解血压的正常值及测量过程中的注意事项，学会测量血压的方

34、法。3.护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。4.有效沟通，病人满意。,（1）需密切观察血压的患者应做到四定：定时间、定部位、定 体位、定血压计。（2）为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体 测量。（3）排除影响血压的因素:袖带过宽使测得数值偏低；袖带过窄测得的数值偏高。袖带过紧使测得数值偏低；袖带过松使测得数值偏高。肱动脉高于心脏水平，测得数值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得数值偏高。视线低于汞柱，使血压读数偏高；反之，使血压读数偏低。（4）当血压听不清或有异常需重新测量时，应先将袖带内气体 驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2 3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,【注意事项】,外界因素对血压的影响,运动、抽烟等后立即测量BP偏高,课后小结,1.何谓高血压？2.测量血压应注意哪些事项？如何记录血压测值？,思考题,1.周大爷，67岁，高血压、冠心病史8年，入院时血190/130mmHg，经治疗后略有下降，但时有波动，病人情绪紧张，焦虑，睡眠差。请问：（1）如何监测该病人的血压？（2）你作为责任护士如何针对该病人采取正确的护理措施？,思考题,2.李阿姨，42岁，以“风湿性心脏病、心房纤维颤动、左侧肢体偏瘫”收住院。请问：（1）该病人会出现哪种异常脉搏？（2）你作为责任护士如何为该病人正确测量心率、脉率？,谢 谢！,